惡性腸梗阻的診斷與治療

惡性腸梗阻的診斷與治療

趙禹博王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

隨著各類腫瘤的發(fā)病率及死亡率的不斷攀升，由惡性腫瘤而引起的腸道梗阻已經(jīng)成為公認(rèn)的由盆腔以及腹部惡性腫瘤而引起的腫瘤晚期并發(fā)癥之一[1]。國外文獻(xiàn)報道，腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%[2-4]。其中，有數(shù)據(jù)顯示在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率為4.4%至24%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結(jié)直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%)。

由此，惡性腸梗阻(即癌性腸梗阻，malignant bowel obstruction，MBO)的概念已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。MBO一般指由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，廣泛概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機械性腸梗阻和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻。在臨床實踐當(dāng)中，腸梗阻作為門診，特別是急診中最常見的疾病之一，應(yīng)當(dāng)明確MBO的特點及治療策略和原則，從而避免誤診的情況發(fā)生。

一、惡性腸梗阻分類

MBO最常見的類型為癌性，主要由于腫瘤的侵犯，轉(zhuǎn)移或原發(fā)腫瘤造成的機械性腸梗阻，通常與其他原因?qū)е碌臋C械性腸梗阻癥狀類似，誤診幾率較高。此外，非癌性MBO，如腫瘤術(shù)后或放化療后引起腸道粘連、狹窄，小腸扭轉(zhuǎn)，疝等引起的腸梗阻也十分常見，發(fā)生率約占MBO的3%~48%[5]。

二、惡性腸梗阻診斷

在MBO的診斷標(biāo)準(zhǔn)上，早已有相關(guān)共識：(1)惡性腫瘤既往或現(xiàn)病史；(2)曾行或者未進(jìn)行手術(shù)治療、放療或腹腔內(nèi)灌注化療；(3)陣發(fā)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等伴隨癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；(4)查體可有胃腸型、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)或消失；(5)腹部影像學(xué)檢查示腸管明顯擴張以及腹腔多處液氣平面[6]。

明確腫瘤病史為MBO診斷中首要問題，并在確定腫瘤病史后進(jìn)行腫瘤學(xué)相關(guān)評估，主要包括：病理組織學(xué)類型，分化程度以及基因類型等；臨床分期，明確病灶的部位、浸潤深度等情況；血清中腫瘤標(biāo)志物水平檢驗；梗阻分類、部位以及是否存在多處梗阻。

輔助檢查中，立位腹平片為腸梗阻檢查最常用方法，其可明確顯示腸梗阻征象，如腸管脹氣擴張、液氣平面等。腹部CT也為首選的影像學(xué)診斷方法之一，優(yōu)勢在于可評估腸梗阻部位及梗阻程度，初步明確臨床分期，為制訂個體化治療方案臨床證據(jù)。胃腸道造影，MRI，甚至PET-CT等均可為MBO診斷提供依據(jù)。

三、惡性腸梗阻治療

MBO主要見于晚期惡性腫瘤患者，因此，改善生活質(zhì)量常常為主要的治療目的，反而延長生存期變?yōu)榇我康摹Ｄ壳埃琈BO的治療方式主要包括手術(shù)治療、藥物治療和其他治療[7]。

(一)手術(shù)治療

主要包括腫瘤根治術(shù)(同時解除梗阻并可延長患者生存期)，腫瘤減滅術(shù)(減少腫瘤負(fù)荷，提高生存質(zhì)量)，腫瘤姑息手術(shù)(腸造瘺術(shù)、捷徑手術(shù))和纖維黏連松解術(shù)。在患者病情允許的情況下，手術(shù)治療仍然為MBO的首選治療手段，手術(shù)治療要在保證患者生命體征，水電解質(zhì)平衡以及重要臟器功能的情況下進(jìn)行。但也有專家指出，目前手術(shù)治療的療效仍有爭議并且國外有報道稱，手術(shù)治療可能帶來更多不良的并發(fā)癥[1]。據(jù)報道，手術(shù)治療的癥狀緩解率約42%~85%，并發(fā)癥的發(fā)生率約9%~90%，死亡率約9%~40%，復(fù)發(fā)率約10%~50%[8-9]。以往學(xué)者認(rèn)為，如術(shù)后生存時間大于2個月，可作為腫瘤姑息手術(shù)治療有效的標(biāo)志之一[10]。手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備起到關(guān)鍵作用，其中腸道準(zhǔn)備一般為口服抗菌藥物，口服瀉藥或多次保留灌腸，充分的腸道準(zhǔn)備可降低術(shù)后感染的風(fēng)險，對于急診腸梗阻而導(dǎo)致不能進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的患者可一期造口手術(shù)，待癥狀緩解后行二期手術(shù)治療。

(二)藥物治療

主要適用于不能耐受手術(shù)，或有明確手術(shù)禁忌癥的患者，治療方法以對癥治療為主，包括禁食水，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂，常規(guī)應(yīng)用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌藥物治療和預(yù)防感染，保留灌腸。其次，必要時給予嚴(yán)格的腸外營養(yǎng)治療，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。有證據(jù)表明，應(yīng)用奧曲肽減少分泌物和類固醇物質(zhì)能夠有助于解除MBO；抗?jié)兯幬?如雷尼替丁)同樣可以有效減少分泌；5-羥色胺受體拮抗劑同時具有抑制腸道分泌和止吐的作用，可聯(lián)合化療使用；異丙嗪具備鎮(zhèn)靜作用，效果更佳。強阿片類藥物是最有效的鎮(zhèn)痛藥物，對持續(xù)性疼痛和陣發(fā)性絞痛均有療效。芬太尼透皮貼劑，或嗎啡肌肉注射可用于無法經(jīng)口用藥的患者。除此之外，也可同時治療原發(fā)腫瘤疾病，在身體狀況允許條件下，行單藥或聯(lián)合用藥的化療方式。

(三)其他治療方法

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來越來越多的內(nèi)鏡下治療MBO的方式得到了廣泛的臨床應(yīng)用。

1.腸梗阻支架：腸梗阻支架成為除急診手術(shù)外的另一種選擇，不但可以減輕患者癥狀，同時可將急診手術(shù)延期至一個更安全的時間進(jìn)行，有效的避免了不必要的風(fēng)險。此外，對患者而言腸梗阻支架能夠降低患者暫時性或永久性造口的風(fēng)險，能有效的將二期手術(shù)減少為一期手術(shù)，提高了生活質(zhì)量[11]。NICE(英國國家臨床規(guī)范研究院，National Institute of Clinical Excellence)已經(jīng)將腸梗阻支架列為急診設(shè)備，并應(yīng)用于急診處理方法。文獻(xiàn)報道其在不全及完全性大腸梗阻中有效率達(dá)64%~100%，在包括幽門、十二指腸、空腸等高位梗阻中有效率超過70%[12-13]。

2.腸梗阻導(dǎo)管：通過內(nèi)鏡下對病灶位置進(jìn)行確定，對狹窄腸管處進(jìn)行擴張后置入導(dǎo)管，經(jīng)口或經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管可將腸內(nèi)容物引流，減輕腹痛和腹脹癥狀，降低腸壁水腫發(fā)生率，同時對出液體量進(jìn)行較為準(zhǔn)確計算，便于維持水電解質(zhì)平衡，有報道指出經(jīng)口或經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管的有效率可達(dá)80%[14-15]。如患者行手術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管生理鹽水和抗生素可緩解腸梗阻癥狀，同時還對腸內(nèi)細(xì)菌起到抑制作用，降低感染的發(fā)生率[16]。

惡性腸梗阻是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的常見原因，因此，對MBO患者的明確診斷以及規(guī)范的治療原則變得至關(guān)重要。目前，針對MBO患者仍然以盡早明確腸梗阻病因，個體化治療，提高患者生存質(zhì)量為主要的目的。

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(本文編輯：馬天翼)

趙禹博，王錫山.惡性腸梗阻的診斷與治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：538-539.

·經(jīng)驗交流·

(收稿日期：2015-06-30)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.19