結腸鏡下息肉檢出、治療及質量控制

結腸鏡下息肉檢出、治療及質量控制

丁彤胡愛翠胡曉珊張家敏周瑩

【關鍵詞】外科手術,結腸鏡；息肉；治療；質量控制

The polyp detection,treatment and quality control of colonoscopy

DINGTong，HUAi-cui，HUXiao-shan，

ZHANGJia-min，ZHOUYing.TheAnorectaldepartment，NanjingMayinglongChineseMedicineHospital，Nanjing210001，China

Correspondingauthor：DINGTong,Email：513999689@qq.com

【Key words】Surgical Procedures,Colonoscopic；Polyps；Therapy；Quality control

作者單位：210001 南京馬應龍中醫院肛腸科(丁彤、胡曉珊、周瑩)，210023 南京，江蘇省第二中醫院肛腸科(胡愛翠、張家敏)

結腸鏡檢查及治療已廣泛用于臨床，鏡下可仔細觀察全結腸及末端回腸黏膜，發現息肉并鏡下切除可降低結直腸癌的患病風險[1]。對于存在便血、腹瀉、腹痛及排便習慣改變等癥狀或存在患癌風險的無癥狀人群，首選該檢查。掌握結腸鏡下息肉檢出及治療對于訓練有素的醫生并不困難，但如何對照指南進行質量控制提高水平非常重要。本文通過學習2014版美國消化內鏡醫師協會指南，回顧性分析筆者2009~2014年間相關資料，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年1月至2014年12月第一作者在江蘇省第二中醫院和南京馬應龍中醫院期間完成的結腸鏡檢查患者總計1430例次。經結腸鏡圖文報告系統數據庫檢索，患者主訴包括便血或大便潛血陽性510(35.6%)例、結直腸息肉及腫物315(22.0%)例、腹瀉或便不成形82(5.7%)例、腹痛40(2.8%)例、不明原因貧血15(1.0%)例、指診或其他檢查發現腫物46(3.2%)例、便秘40(2.8%)例；因家族史及體檢篩查者289(20.2%)例，其他93例。本組男性812例，女性618例；年齡19~87(53.4±12.7)歲。

二、方法

1.設備：使用電子結腸鏡(Olympus,CF-0260AI型及Fujinon EC-99WM型)，檢查前全自動內窺鏡清洗消毒(西潔QNX18-II型)準備完成。使用配套設備包括：高頻電刀(Olympus,PSC-30型)、一次性活檢鉗(久虹醫療HY-FB23-2300型)、鈦夾鉗(Olympus,HX-610-135L型)、圈套器(Olympus,SD-5U-1型)、鏡下注射針(Olympus,NM-200-0423型)等。

2.腸道準備：主要采用口服甘露醇(20%甘露醇500毫升)、聚乙二醇4000電解質散(2包)或磷酸鈉鹽口服溶液(45 ml×2)中的一種，均需分兩次服用。分別在檢查前一天晚上及檢查當日前4小時稀釋頓服后大量飲水，約2000~3000毫升，直至排水樣便為止，行息肉切除術者禁服甘露醇。如便秘患者或腸道準備欠佳者可配合口服便塞停及清潔灌腸。

3.知情同意：與患者溝通內容包括四個方面風險：檢查或治療可能導致腸壁穿孔及手術修補；存在息肉或病變漏檢；息肉鏡下治療后即刻或延遲出血；因使用麻醉或鎮靜劑所致心肺相關并發癥；其他包括可能因并發癥需要腸造口及輸血等，取得患者簽字。

4.麻醉或鎮靜：需對患者進行麻醉風險評估，高風險者請麻醉科會診等。使用丙泊酚2.0 mg/kg靜脈推注。

5.結腸鏡插入及退鏡：尋腔進鏡，安全插至回盲部，充分結腸充氣，充分吸引及腸道清潔后仔細觀察腸黏膜變化，不包括組織夾取送檢及息肉切除時間，平均退鏡時間6~10分鐘。

6.診斷及報告的記錄：及時準確完備記錄包括患者的相關信息；報告中除了完整文字記錄檢查過程外，還需要有圖片記錄包括：到達回盲部、可疑病變、活組織檢查及鏡下治療前后等；臨床診斷；組織病理學結果及隨訪建議等。

三、結腸鏡下息肉切除

1.適應證：帶蒂息肉；無蒂或扁平息肉小于2 cm，黏膜下注射生理鹽水抬起征(+)；息肉外觀分葉，質脆者需先取材明確病理結果后決定。

2.切除方法：(1)鏡下1~5 mm息肉，外觀淺色，移動度好，無蒂，可用活檢鉗整塊挾除送檢；(2)帶蒂息肉可用圈套器夾住蒂根部電凝切除，根據蒂部大小可用鈦夾封閉；(3)無蒂小于2 cm息肉，可在息肉周圍黏膜下注水“抬起”后，用圈套器收緊后電凝切除，殘端止血及鈦夾封閉；(4)無蒂大于2 cm息肉，如外觀<30%腸腔周徑，不位于2個腸襻間，可采用黏膜下注射1:300000腎上腺素鹽水及靛青染色顯露邊界后采用黏膜切開刀在距離息肉2 mm外緣分離切開黏膜及黏膜下后分塊切除，鈦夾封閉。(5)廣基扁平息肉如在回盲部近側或乙狀結腸轉折處或太大等，鏡下治療無法進行時，僅在明確病理性質后手術切除。

3.病理組織學檢查：鏡下切除或活檢所有組織均需標明位置、數目等送檢?；颊咴俅位蚨啻午R下切除治療，切除標本進一步病理診斷。

4.相關藥物使用：檢查前一周停用抗血栓或抗血小板凝聚藥物，如阿司匹林、波立維(氯吡格雷)。鏡下息肉切除術后患者術后三日內預防性使用抗生素。

5.術后觀察：治療后當天注意生命體征、腹部體征、老年患者注意尿量及容量，避免脫水等；對于術中鈦夾關閉創面的患者，術后一周拍腹部平片觀察鈦夾脫落情況；一般治療患者流質1~2天，對于創面較多或較大者給予禁食1~2天，流質3天。

結果

一、檢查及診斷情況

本組1430例，結腸鏡到達回盲部的比例為98.2%，進鏡時間3~10分鐘，退鏡時間6~10分鐘。操作中鎮靜劑使用50%~95%，腸道準備滿意率90%。

檢查未見異常860例(60.2%)；息肉或腺瘤檢出379例(26.5%)，結腸癌38例(2.7%)，直腸癌68例(4.7%，其中3例類癌)，結腸黑變病29例(2.0%)，乙狀結腸憩室53例(3.7%)，潰瘍性結腸炎37例(2.6%)，克羅恩病11例(0.7%)，少見病例包括：家族性腺瘤性息肉病 2例，P-J綜合征1例，乙狀結腸直腸血管瘤2例，脂肪瘤1例。

二、息肉鏡下治療情況

379例息肉或腺瘤中，直徑5 mm以下及5~10 mm者，表面光滑無分葉者在首次腸鏡同時予整塊切除，直徑10~20 mm及20 mm以上者根據息肉外觀、是否帶蒂、患者腸道準備情況及患者治療意愿等給予首次腸鏡下切除送檢或安排再次鏡下治療。鏡下切除方法見前述。

病理結果：47例增生性息肉、炎性息肉；332例腺瘤性息肉，共發現腺瘤419枚，病理提示管狀腺瘤254枚，絨毛狀腺瘤93枚，混合型72枚，其中89枚低級別上皮內瘤變，21枚高級別上皮內瘤變者中再次切除9枚證實為癌變，歸入癌診斷，未行后續鏡下治療，轉開腹。再次鏡下治療需根據前次治療檢查記錄或鈦夾標記位置施行。并發癥：1例乙狀結腸穿孔，行部分結腸切除術，術后病理為乙狀結腸腺癌。1例單次切除12個息肉患者治療當日血便100 ml，當日二次腸鏡下鈦夾夾閉創面止血，2例鏡下治療7~10天發生遲發性出血，經保守治療痊愈。

三、按照指南質量控制關鍵指標完成情況

1.結腸鏡檢查一般質量控制指標：包括檢查前：符合檢查適應證、知情同意、患者病史及查體記錄、鎮靜或麻醉使用前風險評估、麻醉藥物使用記錄、停用抗凝藥物及咨詢、操作者資質及培訓程度；檢查中：圖文記錄、患者麻醉監護、操作中使用靜脈藥物記錄、與麻醉相關副反應及記錄；檢查后：是否符合離院標準并記錄、提供患者治療后注意事項及遲發性并發癥說明、記錄不良事件、特殊治療或病理隨訪計劃指導并記錄、患者滿意度、給予轉診醫生的意見等項目均能完成，但對患者特殊治療后的隨訪計劃指導的細致程度欠缺。

2.操作規范指標：指南包括要求腸道準備滿意率超過85%，到達回盲部比例超過90%，結腸鏡到達回盲部后需照片確認顯示回盲部標志，如因腸道準備或嚴重的結腸炎無法完成檢查時，需提供照片證明并記錄。要求總體息肉檢出率超過25%、息肉鏡下治療穿孔發生率低于1:500，出血發生率低于1%等。上述指標在本組病例中均已達到。

討論

結腸鏡檢查及治療已廣泛用于臨床。鏡下可仔細觀察全結腸及末端回腸黏膜，發現息肉并切除可降低結直腸癌的患病風險。對于存在便血、腹瀉、腹痛及排便習慣改變等癥狀的患者或存在患癌風險的無癥狀人群，首選該檢查。對照結腸鏡檢查及治療質量控制指南，體會如下：

一、根據息肉病理類型及風險提出患者的隨訪檢查間隔時間，避免過度檢查和誤診

結腸鏡檢查除根據癥狀如便血、長期腹瀉、排便習慣改變、腹痛或肛門墜脹及不明原因貧血等需要外[2]，對于采用結腸鏡息肉篩查，基于多項循證醫學研究及大樣本統計分析，美國消化內鏡醫師協會2014版指南[3]中非常強調結腸鏡到達回盲部，腸道準備充分(可清晰觀察到大于5 mm息肉)等細致觀察的必要前提下，對于年齡≥50歲，無其他結直腸腫瘤危險因素或有一個一級親屬患結直腸癌但確診時已超過60歲的一般人群的結腸鏡篩查，可從50歲開始，每10年一次；如檢查中發現有1~2個直徑小于10 mm的管狀腺瘤，需每5~10年一次；如檢查中發現超過三個直徑小于10 mm腺瘤，如其中一個腺瘤具備絨毛狀病理特征或高度不典型增生或腺瘤超過10 mm，需每3年一次。如超過2 cm無蒂息肉分塊切除者，在息肉切除處可能存在殘留，因此需要在治療后3~6月復查結腸鏡，再次檢查可在1年后，排除同樣位置息肉復發或新生息肉。近年來，結直腸無蒂鋸齒狀腺瘤被認為具有惡變潛能的特殊類型病變[4],需每1~2年隨訪一次。以此為主要依據和患者溝通隨訪計劃，會大大減少其不必要的心理負擔。

二、重視腸道準備方法及評估，減少重復檢查

腸道準備充分[2]是指可清楚發現小于5 mm息肉，如準備不滿意，可能造成息肉遺漏觀察，需一年后再次檢查，因此造成的重復檢查率應<15%。否則應重新確立腸道準備方法，包括患者教育、瀉劑的選擇和是否分次服用及飲水量等是否恰當。其中尤其強調瀉藥分2次服用，指出第二次一半的藥量需在當天檢查開始前的4~5小時服用。如檢查安排在下午的，第二次服藥可在同天上午，但檢查前2小時禁食禁水，以避免胃內液體潴留造成麻醉時誤吸風險。如果檢查預約在早上9點，而患者如不愿意在凌晨4點或5點服藥而影響睡眠，也可安排在前一天夜間11點后。如腸道準備滿意，檢查充分則可減少檢查次數，減少不必要的花費和痛苦。本組患者滿意度在90%，部分嚴重便秘患者常規準備不滿意時需要加用便塞?？诜蚪Y合清潔灌腸。檢查前可仔細詢問患者末次排便是否為水樣，是否夾雜糞渣等。

三、息肉檢出率、腺瘤檢出率和每次結腸鏡腺瘤檢出率評估是重要的質量控制指標

息肉檢出率(polyp detection rate，PDR)是指對結腸鏡檢查總體息肉檢出比例，無需病理學檢查參與；腺瘤檢出率(adenoma detection rate，ADR)是指在息肉檢出率基礎上通過病理檢查證實為腺瘤的百分比，上述兩項指標均為總體百分比，側重于對結腸鏡中心總體質量的評估；而每次結腸鏡腺瘤檢出率(adenoma per colonoscopy，APC)是指每完成一次結腸鏡發現腺瘤的比例，強調檢查者之間水平的差異。三者互相關聯，各有側重。而APC評估可能因此增加病理檢查費用，需進一步研究此評價指標的性價比。

指南指出[3]：ADR被認為是結腸鏡檢查中結腸黏膜檢查的一個最重要的質量指標。多項大樣本研究發現，ADR應超過25%(男性>30%，女性>20%)。如對于結腸鏡篩查病例，50歲以上人群，超過25%男性和15%的女性有1枚或1枚以上的腺瘤存在。ADR與結直腸癌的發生率和死亡率密切相關，其提高1%則結直腸癌發生率下降3%，死亡率下降5%。今后，ADR可以基于腺瘤的大小(ADR腺瘤≥1 cm)，位置(ADR為右半結腸還是左半結腸腺瘤)，或息肉組織學等分層分析。

以循證醫學證據指導臨床，結合中國實際應用指導，提高診治水準，對結直腸息肉早發現、早診治，降低結直腸癌的發生。當然有些評價指標還需進一步理解應用于臨床評價才具有生命力。

參考文獻

[1]Hassan C，Quintero E，Dumonceau JM,et al.Post-polypectomy colonoscopy surveillance:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy,2013,45:842-851.

[2]金黑鷹,葉輝,吳崑嵐，等.結腸鏡檢查5690例患者的適應證及疾病分布特征.中華胃腸外科雜志,2006,9(3):214-216.

[3]Rex DK，Petrini JL，Baron TH，et al."Quality indicators for colonoscopy." Gastrointest Endosc,2006,63(4 Suppl):S16-28.

[4]邱野,付祥勝,彭燕.結直腸無蒂鋸齒狀腺瘤內鏡下診斷的進展.世界華人消化雜志,2014,22(6):801-806.

(本文編輯：馬天翼)

丁彤，胡愛翠，胡曉珊，等.結腸鏡下息肉檢出、治療及質量控制[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：546-548.

·病例討論·

(收稿日期：2015-04-30)

通訊作者：丁彤，Email：513999689@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.22