三度直腸脫垂術(shù)后反復大出血患者1例

三度直腸脫垂術(shù)后反復大出血患者1例

吳盟

作者單位：450000 河南省鄭州市豐益肛腸醫(yī)院

一、病例資料

患者，男，38歲，主訴：便時直腸脫出30多年?，F(xiàn)病史：患者自幼出現(xiàn)直腸脫垂并逐漸加重，未正規(guī)治療，為求治療來我院，門診以“三度直腸脫垂”收入院。?？茩z查：視診，脫出腸管約15 cm，直徑約7~8 cm呈桶狀。指診，肛門括約肌松弛，脫出腸管增生肥厚。擬在骶麻下行直腸脫垂三聯(lián)術(shù)，術(shù)前各項檢查指標無異常，無手術(shù)禁忌癥。采用骶管麻醉，右側(cè)臥位，行三聯(lián)術(shù)(1)直腸粘膜排列結(jié)扎：選截石位1、5、9點位，自脫出腸管遠端結(jié)扎，邊結(jié)扎邊回縮；(2)分別在直腸后間隙、左右兩側(cè)骨盆直腸間隙各注射1:1消痔靈20 ml、15 ml、15 ml；(3)最后用大號針頭穿雙股10號絲線、繞肛門皮下一圈行肛門環(huán)縮術(shù)。術(shù)后常規(guī)換藥、抗感染、禁食、控制排便、臥床休息?；颊哂谛g(shù)后第3天開始發(fā)生反復大出血，由于之前脫出腸管長，還納后位置高，給止血造成困難，但患者肛門很松弛，又為止血創(chuàng)造了條件。拆除環(huán)縮線后盡量將肛門鏡向上插，觀察到出血點后，予以縫扎止血。之后每隔2~3天就反復出血一次，直至中度貧血，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。間斷出血至術(shù)后15天，經(jīng)介入血管栓塞才得以最終止血。

二、討論

直腸脫垂手術(shù)方法大致可分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門手術(shù)兩種。經(jīng)腹手術(shù)，效果肯定，但創(chuàng)傷大、痛苦大、并發(fā)癥多。目前基層醫(yī)院對三度直腸脫垂治療多采用經(jīng)肛門的三聯(lián)術(shù)[1](排列結(jié)扎+注射+環(huán)縮)，具有安全、操作簡便、痛苦小、效果好的優(yōu)點。雖然基層醫(yī)院做為首選方法，應用較多，但是個別患者可發(fā)生較為嚴重的反復出血，應引起重視。

臨床上常見出血原因有：結(jié)扎不牢固、壞死不全、出血凝血功能障礙、高血壓沒有得到控制、口服抗凝藥物沒有及時停藥、術(shù)后過度運動等。少見出血原因有直腸血管畸形，包括：動靜脈畸形、靜脈畸形、微靜脈畸形。血管畸形的特點是管腔擴大5~20倍，管壁厚薄不一，管壁變性。有資料對出血病人腸道DSA數(shù)字血管造影結(jié)果顯示，腸道血管畸形引起手術(shù)出血雖然屬于少見，但是絕不是罕見，也應該引起重視。

本例患者術(shù)后發(fā)生反復大出血，教訓深刻值得反思。分析其出血原因，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)患者從術(shù)后第3天就開始有出血，一般來說不屬于結(jié)扎脫落期出血，考慮與患者脫出腸管伴有炎癥、充血水腫，質(zhì)地較脆，結(jié)扎后，結(jié)扎線的切割作用造成出血；(2)長期反復脫出，患者腸壁增厚增粗，粘膜皺襞消失，粘膜不松弛，當結(jié)扎位置較多，結(jié)扎點之間就有一定張力，結(jié)扎點之間組織容易被撕裂出血；(3)直腸粘膜下可見血管代償性擴張、增粗、增多、迂曲，結(jié)扎脫落更容易出血；(4)術(shù)后10天后鏡下觀察結(jié)扎殘端已經(jīng)基本完全脫落，但是之后還出現(xiàn)大出血，考慮與術(shù)后創(chuàng)面有感染形成潰瘍出血有關(guān)。

三、專家點評

通過以上教訓總結(jié)經(jīng)驗，對術(shù)前腸粘膜有輕微炎癥水腫的情況，不要急于安排手術(shù)，應先保守治療待粘膜水腫消退后再擇期手術(shù)。對具有腸壁增厚增粗，粘膜皺襞消失，粘膜不松弛和直腸粘膜下可見血管代償性擴張、增粗、增多、迂曲特點的病例，應作為排列結(jié)扎法的禁忌癥。應將三聯(lián)術(shù)中的排列結(jié)扎法改為直腸粘膜硬化劑注射療法，其優(yōu)點是：不存在縫線切割作用造成出血的問題；不存在脫落期和壞死不全的問題；不存在因結(jié)扎代償增生擴張血管容易出血的問題。直腸粘膜下和直腸三間隙雙層注射，硬化劑均勻分布于直腸粘膜下和直腸周圍，可達到粘連、支撐、固定效果，經(jīng)過臨床對比分析，與結(jié)扎法治療效果無差別[2]。另外，為防止創(chuàng)面形成潰瘍，可在結(jié)扎脫落后用抗菌止血藥物保留灌腸，既可以防感染，又利于排便，起到間接防止出血的作用。

目前，對直腸脫垂診斷分類分度標準，多是參照1975年全國肛腸會議制定的標準。這個40年前的標準，相對于患者多樣性的臨床表現(xiàn)和個體差異性，顯得過于簡單籠統(tǒng)，對臨床治療的指導意義比較有限。臨床上，雖然從診斷分類分度上來講，同屬于三度直腸脫垂，但是其間的個體差異具體情況區(qū)別很大。因此，需要對不同特點的直腸脫垂進一步總結(jié)分類，制定更細化的標準，使其對臨床治療更具有指導意義。尤其值得重視的是對三聯(lián)術(shù)的適應癥和禁忌癥也要進一步細化總結(jié)，以便于我們在應用三聯(lián)術(shù)時，根據(jù)具體情況靈活組合變化，選好最佳適應癥，避開禁忌癥，施行個體化治療，既要達到良好療效又要避免因應用不當造成反復大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。(點評專家：南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 孫躍明教授)

參考文獻

[1]李春雨,汪建平.肛腸外科手術(shù)技巧.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：312-334.

[2]吳盟,焦敬美.兩種方法治療三度直腸脫垂臨床觀察.外科研究與新技術(shù),2014,02:135-137.

(本文編輯：馬天翼)

吳盟.三度直腸脫垂術(shù)后反復大出血患者1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：557-558.

·護理天地·

(收稿日期：2015-05-29)

通訊作者：吳盟，Email：wumeng20008@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.26