結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)

中華醫學會腸外腸內營養學分會　加速康復外科協作組

結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)

中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組

【摘要】這是由中華醫學會腸外腸內營養學會加速康復外科協作組制訂的第1個關于加速康復外科(ERAS)在結直腸手術應用的中國專家共識。ERAS的概念是指通過優化圍術期的處理，減少患者心理和生理的創傷應激，達到減少并發癥，減少醫療費用，縮短住院時間，使患者獲得快速康復的作用。ERAS是21世紀一項重要的外科學進展及革命，目前在結直腸手術中的應用最為成功。根據國內外文獻及專家經驗，制訂了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》。

【關鍵詞】加速康復外科；結直腸手術；共識

Chinese consensus of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery(2015 edition)

ChinaERASgroupofCSPEN(Chinesesocietyforparenteralandenteralnutrition)JIANGZhi-wei,LINing

.Thedepartmentofresearchinstituteofgeneralsurgery,Jinlinghospitalmedicalschool,NanjingUniversity,Nanjing210002,China

Correspongdingauthor:JIANGZhi-wei，Email：surgery34@163.com；LINing，Email：liningrigs@vip.sina.com

【Abstract】The Chinese consensus of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery(2015 edition)is the first guideline in the area of ERAS in colorectal surgery in China,which is drafted by a committee organized by the China ERAS group.The concept of enhanced recovery after surgery(ERAS)is a series of evidence based on peri-operative treatment to reduce the stress of the patients both physically and psychologically and then achieve rapid recovery.This is a new concept in the 21stcentury which is a revolution to the medical treatment and rehabilitation mode.There are a lot of benefits in ERAS,(1)more effective treatment,(2)less post operative complications,(3)accelerated rehabilitation,(4)shortening of hospital stay,(5)reduction of medical expenses,(6)relief of the financial burden both on the family hood and the social medical system.With the successful application of ERAS in colorectal surgery,both literature and clinical experiences are reviewed by the committee to draft this consensus.

【Key words】Enhanced recovery after surgery；Colorectal surgery；Consensus

作者單位：210002 南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復目的。這是21世紀醫學一項新的理念和治療康復模式。ERAS理念獲益體現在：(1)提高治療效果；(2)減少術后并發癥；(3)加速患者康復；(4)縮短住院時間；(5)降低醫療費用；(6)減輕社會及家庭負擔。在臨床上，目前ERAS以在結直腸手術中的應用最為成功。現根據臨床研究結果及專家經驗，結合文獻中結直腸手術的ERAS方案[1-13]，形成《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》。

一、術前評估及宣傳教育

術前評估患者手術風險及耐受性，加強宣傳教育將有利于術后的康復。重點介紹治療過程及手術方案，便于患者配合術后康復及早期出院計劃，特別是讓患者了解自己在此計劃中所發揮的重要作用，包括術后早期進食、早期下床活動等。

二、術前腸道準備

術前常規腸道準備對患者是一種應激刺激，可能導致脫水及電解質失衡，特別是老年患者。薈萃分析結果表明：腸道準備對結腸手術患者無益，還有可能增加術后發生腸吻合口瘺的危險[14]。因此，對進行結直腸手術的患者不提倡常規行術前腸道準備，術前腸道準備適用于需要術中行結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。

三、術前禁食禁飲

目前尚無證據支持傳統的結直腸手術前過長時間禁食可避免反流誤吸。現在許多國家的麻醉學會推薦對無胃腸道動力障礙者，麻醉6 h前允許進食固體飲食，2 h前允許進食清流質食物。術前12 h飲用800 ml、術前2~3h飲用400 ml清亮碳水化合物飲品，可以減少患者術前口渴、饑餓及煩躁等癥狀，并且顯著地降低術后胰島素抵抗的發生率；讓患者處于一個更適宜的代謝狀態，減少了術后高血糖及并發癥的發生。

四、術前麻醉用藥

除特殊患者，不推薦常規術前麻醉用藥(鎮靜及抗膽堿藥)。對于緊張型的患者在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。

五、預防性抗生素的使用

在結腸手術中預防性地使用抗生素有利于減少感染，但需注意：(1)預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌；(2)在切開皮膚前30 min使用；(3)單一劑量的預防與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術時間>3 h，可以在術中重復一次劑量。

六、麻醉方案

可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮痛、促進腸功能恢復。

七、手術方式

直腸手術鼓勵應用微創技術，如腹腔鏡、機器人手術系統等。結腸開腹手術應用ERAS取得的效果也較好，不應忽視。

八、放置鼻胃管

結直腸手術中不應常規放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術后發熱、肺不張及肺炎的發生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推薦術后常規使用鼻胃管減壓。通過鼻胃管給予進食流質飲有反流、誤吸的危險。國內外經驗給予果膠類膳食纖維可以減少此類不良反應。

九、避免術中低溫

避免術中低體溫可以減少對神經內分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術中常規監測體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

十、圍術期液體治療

最近的研究結果表明：減少術中及術后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少患者術后并發癥的發生，加速胃腸功能的恢復，縮短術后住院時間[9-10]。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略，是減少圍術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。

使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓。因此，因血管擴張引起的低血壓處理的方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。對于高危患者，術中使用經食道超聲多普勒檢查進行監測，可以幫助滴定液體的需要量。

十一、腹腔引流

放置腹腔引流管因為疼痛因素將影響患者的早期下床活動。結腸吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘺及其他并發癥的發生率及減輕其嚴重程度。因此，結腸切除術不推薦常規放置腹腔引流管。

十二、尿道引流

放置導尿管也將影響患者術后的早期活動。在進行結腸切除使用硬膜外鎮痛的患者中，使用導尿管24 h后，尿潴留的風險較低。因此，推薦在胸段硬膜外鎮痛時使用導尿管24 h后，就應考慮拔除導尿管。而直腸經腹低位前切除時，導尿管放置時間為2 d左右。

十三、術后惡心、嘔吐的治療

為了能早期口服進食需要有效地處理術后惡心、嘔吐癥狀。應避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物，而使用不良反應較少的其他藥物。有嘔吐風險的患者應預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果患者發生惡心、嘔吐時，可以聯合使用上述藥物。

十四、預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動

應重視預防及治療術后腸麻痹，方法包括使用硬膜外鎮痛、避免或減少使用阿片類鎮痛藥、避免過量液體輸入、早期恢復口服進食等。從手術的前夜及術后早期口服緩瀉劑如乳果糖等。

十五、術后鎮痛

術后鎮痛是ERAS的核心內容。充分的術后鎮痛可以減少應激，有利于患者康復。ERAS術后鎮痛提倡多模式鎮痛方案。鎮痛的重要原則是非甾體類消炎藥(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)為術后鎮痛基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發癥如腸麻痹等，以促進患者的早期康復。COX1和COX2在功能上有重疊和互補性共同發揮對機體的保護作用。術前使用NSAIDs預防鎮痛可能改善術后鎮痛效果，加速患者康復。

十六、術后營養治療

胃腸手術后早期腸內營養或經口飲食與術后禁食比較，無證據表明術后禁食是有益的。早期腸內營養可以降低術后感染發生率及縮短術后住院時間，在吻合口的近端進行腸內營養并不增加腸吻合瘺的危險。但早期腸內營養可能增加患者嘔吐的發生率。在沒有多模式抗腸麻痹的治療時，早期腸內營養可能會增加腸脹氣，并且影響患者的早期活動及損害肺功能。因此，有必要加強術后腸麻痹的綜合治療，這才有利于術后早期進食的實施。在常規治療時，口服輔助營養常在術后4~5 d才開始；而在ERAS的計劃中，口服營養在手術前以及術后4 h就開始。有研究結果表明：當聯合使用術前口服碳水化合物、硬膜外鎮痛及早期腸內營養時，可以促進患者氮平衡，減少術后高血糖的發生[5]。需要強調多模式治療對維持手術營養狀態的重要性，鼓勵患者在術后4 h經口進食，進食量根據胃腸耐受量逐漸增加。對于營養不良的患者應在回家后繼續口服輔助營養物。

十七、術后早期下床活動

長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也增加了發生下肢靜脈血栓形成的危險。使用便攜式的胸段硬膜外鎮痛泵或者常規使用NSAIDs可以很好地進行術后鎮痛，這是促進患者早期活動的重要保證。根據患者客觀情況，每天計劃及落實患者的活動量，并且建立患者的活動日記。目標是在手術后第1天下床活動1~2 h，而以后至出院時每天應下床活動4~6 h。

十八、出院標準

恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間。患者達到以上全部要求并愿意出院時，應給予出院。確定的出院指征應充分遵守。

十九、隨訪及結果評估

所有好的外科實踐均依賴于良好的臨床結果的監測與總結，這不僅有利于控制并發癥及病死率，而且有利于對研究計劃進行反饋，總結資料進行提高與教育。有研究結果發現：進行ERAS計劃的患者，如果住院時間縮短至2~3 d時再住院率約為10%~20%，極少數的患者有可能在出院后發生吻合口瘺[15]。因此，應加強患者隨訪，以及建立明確的再入院“綠色通道”。在患者出院的24~48 h內應進行電話隨訪及指導，術后7~10 d到門診進行回訪，如進行傷口拆線、討論病理學檢查結果，計劃進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應持續到術后30 d。

《結直腸手術應用加速康復外科

中國專家共識(2015版)》

編審委員會成員名單

組長：李寧

成員：李寧秦新裕季加孚江志偉

何裕隆陳凜蔡三軍于健春

李偉彥薛張綱張宏馮藝

黃宇光趙青川簡志祥

執筆：江志偉李寧

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(本文編輯：陳瑛罡)

中華醫學會腸外腸內營養學分會，加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：456-459.

·述評·

(收稿日期：2015-07-08)

通訊作者：江志偉，Email：surgery34@163.com；李寧，Email：liningrigs@vip.sina.com

基金項目：南京軍區重點基金課題(ZX24)；江蘇省六大高峰人才基金(2013 WSW 064)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.01