卵巢黏液性腺癌保留生育功能手術后長期生存1例報道

張 杰，徐世強，張國楠△

(1．廣西醫科大學研究生學院，南寧530021;2．四川省腫瘤醫院，成都610041)

卵巢上皮性癌(epithelial ovarian cancer，EOC)是婦科常見惡性腫瘤之一，其死亡率居婦科惡性腫瘤首位。由于卵巢位置較隱蔽，卵巢癌缺乏早期特異的臨床癥狀和有效的檢測手段，70%～80%的患者在就診時已是晚期。目前卵巢癌患者的5年生存率仍然較低，滯留在19%～40%［1-7］。手術是治療卵巢癌的主要方法，但患者卻因此而喪失生育功能。對于早期且渴望生育的年輕卵巢癌患者，保留生育功能的手術是婦科腫瘤醫師所關注的問題。本文報道1例預后良好的保留生育功能的早期黏液性卵巢癌年輕患者病例，結合臨床特點、處理方式及結果復習相關文獻進行探討。

1 臨床資料

患者，20歲，女，學生，因“自覺腹部長大1月，B超發現盆腔包塊4天”于2006年5月9日入院。入院前1月前患者自覺下腹部漸進性增大，伴腰骶部脹痛不適，能忍受，無腹脹、腹痛、發熱、盜汗等，大小便及月經正常。入院前4天前至深圳某醫院B超檢查發現下腹巨大囊性腫塊，遂來院就診。患者既往史及家族史無特殊，婚育史:未婚，無性生活史。內科查體無特殊，婦科檢查:外陰發育正常;肛診盆腔內捫及一包塊，上達臍平面，雙側達盆壁，下至直腸凹，張力大，活動，無壓痛。入院后檢查腫瘤標記物:CA125 40．70U/ml;β-HCG 、CEA、AFP 均正常。彩超檢查示:下腹部巨大囊性多房性占位病變(中下腹部查見一大小為20cm×25cm無回聲團塊，邊界清，形態不規則，其內見多條分隔，回聲較粗，構成多房，分隔內見低速動、靜脈血流信號，腫塊上界位于臍上3cm處)，附件黏液性囊腺瘤可能性大，惡性不能除外。MRI未見腹膜后淋巴結腫大。排除手術禁忌后，于2006年5月11日在全麻下行剖腹探查術。術中見:左卵巢腫瘤約為25cm×20cm×18cm大小，表面光滑，包膜完整，切除左卵巢腫瘤，剖視內為白色黏液及魚肉樣結構，子宮、右附件及其他臟器探查未見異常。冰凍報告:左卵巢低分級(G1)黏液性腺癌。與患者家屬溝通后，行“左附件切除術+右卵巢活檢術+大網膜切除術+闌尾切除術+淋巴結探查活檢術”，術后病理報告:＜左卵巢＞低分級(G1)黏液性腺癌;＜右卵巢＞濾泡囊腫伴黃素化;＜左輸卵管、大網膜、淋巴結＞未見腫瘤轉移。術后診斷:左卵巢低分級(G1)黏液腺癌ⅠA期。術后予以CP方案化療兩周期，具體方案為“CTX 800mg iv d1，CBP 400mg iv d1”。后患者及家屬拒絕繼續化療，定期門診隨訪，未見異常。

2014年11月12日患者因門診復查發現右附件包塊再次入院。門診彩超檢查右側附件區查見一大小約7．8cm×5．2cm的多房囊性團塊。提示右側附件區多房囊腫。婚育史:已婚，G0P0。婦科檢查:外陰未見異常，陰道暢，粘膜光滑;分泌物量中，色白;宮頸:光滑，無舉擺痛;宮體:后位，常大，活動可，無壓痛;右附件區捫及一大小約7．5cm×5．0cm大小囊性包塊，邊界清楚;左附件區未捫及明顯異常。CA-199 38．42 U/ml;CA-125 42．06 U/ml;復查彩超:右附件區多房囊性占位，大小約7．3cm×6．5cm，傾向卵巢宮內膜異位囊腫。排除手術禁忌后，于2014年11月18日在全麻下行剖腹探查術，術中見右側卵巢大小約8cm×6cm×5cm囊腫，內為紅褐色巧克力樣黏稠囊液;右側輸卵管外觀未見明顯異常，左附件缺如。抽取腹腔沖洗液送檢，探查腹膜及腹腔臟器表面，以及右半橫隔下面、膀胱返折、直腸子宮陷凹、左右結腸旁隱窩和雙側盆壁，均未發現明顯異常。術后病檢結果:＜右卵巢＞良性囊腫，纖維性囊壁內可見較多的含鐵血黃素沉著，傾向宮內膜異位性囊腫;＜腹腔沖洗液＞涂片及液基:查見少許炎細胞及間皮細胞，未見明確腫瘤細胞。患者目前一般情況好，至今無腫瘤復發征象，尚在繼續隨訪中。

2 討論

2.1 卵巢癌保留生育功能手術

近年，卵巢癌的發病呈年輕趨勢［1］，盡管卵巢癌早期診斷的比例不到40%［2］，但年輕的卵巢癌患者中，早期患者比例占多數，根據FIGO第26年婦科腫瘤治療結果報告［3］:約7．2%的卵巢癌發生在40歲以下，且2．7%低于29歲，40歲以下的患者中有60%為Ⅰ期(39%為ⅠA期)。腫瘤細胞減滅術是卵巢上皮性癌的主要治療手段，患者術后將永遠喪失生育能力。隨著醫學發展，傳統手術已不再是年輕的卵巢癌患者最理想的治療模式，而應該在不明顯影響患者預后的前提下，更多注重年輕患者生育功能等治療后生活質量的問題，保留腫瘤患者生育功能手術(fertility-sparing surgery，FSS)應運而生-“oncofertility”。保留生育功能治療已較成功地應用于婦科惡性腫瘤中，例如宮頸癌、子宮內膜癌，但由于卵巢癌轉移率高、死亡率高、治愈率低，且缺乏大樣本前瞻性隨機對照實驗，卵巢癌保留生育功能治療尚存在諸多考驗。

對于卵巢癌，目前保留生育功能手術范圍包括:患側附件切除術+全面分期手術(盆腔淋巴結切除術+大網膜切除術+腹膜活檢術)，對側卵巢的活檢術和闌尾切除術可根據情況選擇進行。

2.2 手術指征

傳統上滿意的腫瘤細胞減滅術與卵巢癌的預后密切相關，因此，行保留生育功能手術的指征選擇是爭議問題之一。目前相關的文獻中，除個別個案報道外，研究對象都為Ⅰ期卵巢癌患者。

2007年美國婦產科學會(ACOG)最早提出此治療方式僅適于ⅠA期年輕未生育的卵巢癌患者，且有條件密切隨訪［4］。次年，歐洲臨床腫瘤協會(ESMO)對此表示贊同［5］。且2011年歐洲婦科腫瘤協會［6］進而支持該手術僅可應用于ⅠA期組織學分級為G1和G2級EOC患者(除外透明細胞組織學類型)。2014年NCCN指南中建議對希望保留生育功能的年輕卵巢癌患者，如Ⅰ期患者(ⅠA期和ⅠC期，不包括ⅠB期)和(或)低危型卵巢癌(早期低級別侵襲性腫瘤;卵巢低度惡性潛能上皮性腫瘤)可行患側卵巢及輸卵管切除術，同時應行全面分期手術以排除分期上升，術后應隨訪檢查，當完成生育功能后再行腫瘤細胞減滅術［7］。

目前，對透明細胞組織學類型以及組織學分級為G3的非透明細胞類型的患者能否行保守手術頗有爭議，Nam等［8］人搜集了 Medline文獻庫中從1969年1月至2013年10月1日發表的文章，對其中所有行保留生育功能手術的卵巢癌患者數據進行分析，認為對于年輕且強烈要求保留生育功能的非透明細胞組織學類型(FIGO IA期 和 IC期，且為組織學分級為G1或G2級)或者IA期透明細胞癌的患者行保守手術是安全可行的。Satoh［9］的研究結果也支持IA期透明細胞癌患者可行保守治療，但建議術后應行輔助化療。2013年Fruscio等［10］回顧性研究了意大利兩大治療中心從1982年至2010年間240名保留生育功能的早期卵巢癌患者，發現只有組織學分級為G3成為唯一影響預后的因素，且G3也明顯成為卵巢外轉移的高危相關因素，因此不建議組織學分級為G3的非透明細胞類型EOC患者行保留生育功能手術。

本例患者不論從年齡、分期、級別都符合行保留生育功能手術的指征。而對于黏液性腺癌，越來越多文獻報道發現其在早期上皮性卵巢癌中行FSS更具有可能性。卵巢黏液腺癌占所有侵襲性上皮性卵巢癌的7%～14%［11］，是較少見的一種類型。Hess等［12］發現相比高級別漿液性腺癌，黏液性腺癌的臨床進程及對治療的反應有著截然不同的表現。同時黏液性卵巢癌相比其他病理類型其發病年齡分布特點有一定的特殊性。Yoshikawa等［13］研究上皮性卵巢癌臨床病理特征在不同年齡階段分布情況時，回顧性分析了1 562名卵巢癌患者臨床資料，分為年輕組(≤40歲)中、老年組(＞40歲)，發現年輕組和老年組的 I期患病率分別為 67．3%vs．42．6%，且年輕組中黏液性卵巢癌所占比例高于老年組(36．7%vs．13．5%)。據報道，在韓國黏液性卵巢癌是Ⅰ期上皮性卵巢癌中最常見的病理類型［14］，且多篇文獻報道發現早期的黏液性腺癌通常在年輕女患者中被發現［9，15-17］，故 Lee 等［14］認為針對黏液性腺癌保留生育功能的手術比其他亞型更具有探索價值。這一結論在Wright［18］的報道中也得到驗證，認為年輕的黏液性卵巢癌患者相比其他病理類型行保留生育功能治療的可能性更大。回顧已發表的關于保留生育功能手術的多篇文獻中，也發現黏液性卵巢癌行保留生育功能手術比例相對超過其他病理類型的卵巢癌［8，16-18］，所占比例高達約62%～76%［16］。

綜上，針對黏液性卵巢癌這一特點對于臨床治療有著重要的參考價值。

2.3 手術的預后及生育結局

回顧20年來已報道的相關研究，發現關于保留生育術后的隨訪期在不同文獻中有很大差別，由于病例數的局限性，多數文獻更多報道腫瘤的復發率以及目前在隨訪中的病人，少有文獻直接報道其生存率。但大宗文獻對保留生育功能手術在早期卵巢癌的應用是肯定的［8-19］，認為其復發率及總生存率與行標準分期手術無明顯差異［11-20］。

2013年，Nam等［8］對918位行保留生育手術EOC患者的回顧性研究，發現術后死亡率和復發率分別為5．2%和11%。Anchezar等［21］長期隨訪了18位行保留生育功能手術的早期卵巢癌患者，結果顯示無瘤生存率和總體生存率分別為83．3%和94．4%。其中有7位患者嘗試懷孕，有6位患者成功懷孕并產下了7位健康的新生兒。2014年，Zapardiel等［22］回顧一系列研究行保留生育功能手術預后的相關結果并進行總結，發現年輕上皮性卵巢癌患者保守治療復發率約在9%～20%，5年生存率83%～100%。對側卵巢復發率不到5%，經保守治療后成功妊娠率60%～100%，流產率低于30%。本例患者近期療效甚為滿意，現已無瘤生存8年，并且本次行剖腹探查并未發現任何腫瘤復發征象，同時腹水細胞學檢查也未查見腫瘤細胞。盡管患者未能成功妊娠，但不能排除患者其他因素，目前仍在隨訪中。

綜上所述，早期卵巢癌行保留生育功能手術無論從適應證、治療效果還是臨床意義上來說，都是值得肯定、推崇的。本文認為年輕且強烈要求保留生育功能的FIGO IA期 和 IC期卵巢癌，應考慮保留生育功能手術，但應同時行全面的手術分期，術后也應行輔助化療。且患者與家屬應充分了解疾病的潛在的生物學特性和可能的發展結局，在治療期間和治療后密切隨訪，完成生育后及時完成再次手術。而黏液性卵巢癌因其年齡分布特點，行保留生育功能手術治療的可能性相對更大，對于臨床治療有著一定的意義。

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