萬英主任醫師從肺論治小兒過敏性紫癜臨床經驗

陳燕，萬英

臨證心得

萬英主任醫師從肺論治小兒過敏性紫癜臨床經驗

陳燕，萬英

過敏性紫癜的發病因素多與熱、毒、火、瘀、濕熱、陰虛有關?；静C為火熱迫血妄行，或為氣虛不攝、血溢脈外，或為瘀血阻絡，血不循經，且各病機間又可相互轉化。萬英主任醫師認為肺與紫癜的發病息息相關，本文試從肺的生理病理特點與紫癜的發病論述萬英主任醫師治療過敏性紫癜的臨床經驗。

紫癜，過敏性/中醫藥療法； 紫癜/病因學； 病機； 兒童

過敏性紫癜是兒童時期最常見的小血管炎癥為主要病變的免疫性疾病，其病理特點為較廣泛的急性無菌性毛細血管和小動脈的炎性反應[1]。臨床表現為非血小板減少性紫癜，常累及關節、胃腸道、腎臟等臟器。古代中醫無“過敏性紫癜”病名，本證歸屬于中醫“血證”范疇，與中醫“肌衄”“斑毒”“紫癜風”“葡萄疫”等病證相似[2]。現大多數醫家認為過敏性紫癜乃外感風熱濕毒，內舍肺脾與氣血相博，灼傷脈絡，血不循經，外溢肌膚，內滲腸道，血瘀氣滯，濕熱瘀毒，流注關節，下滲膀胱使然。中醫藏象學認為：肺主氣，朝百脈，主行水，主宣肅，主治節。因此，導師萬英主任醫師結合多年臨床經驗，認為肺與過敏性紫癜的發病關系密切，并從肺論治過敏性紫癜，取得較好的療效。

1 萬英主任醫師從肺治療兒童過敏性紫癜

1.1 肺主氣、朝百脈與本病的發病 氣是人體賴以維持生命活動的最基本物質，人體氣均由肺所主?！端貑枴の迮K生成》說：“諸氣者，皆屬于肺?！狈瓮ㄟ^呼吸而參與氣的生成及調節氣機的作用。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。《靈樞·決氣》中說：“水谷入胃，中焦受氣取汁，變化而為血。”血在脈中運行，時時賴于氣之率領和推動。肺朝百脈實質就是通過肺主氣、司呼吸的生理功能完成助心行血。若肺主氣的功能正常，則全身各臟腑經絡之氣旺盛，氣的升降出入運動協調通暢，肺助心行血的功能正常，血行脈中。萬英主任醫師結合多年臨床經驗從肺這一生理特點出發，認為若氣機郁結，則血行障礙，血運不暢，血液瘀滯停積而為瘀血，瘀阻血絡，血不循經，滲于脈外，留于肌膚，積于皮下，而形成紫癜?；蚍螝馓撍?，氣虛則血行不暢，形成瘀血，或氣不攝血，血不循經，外溢皮膚，內滲腸道，流注關節，下滲膀胱而發為此病。

1.2 肺主宣肅與本病的發病 肺主宣肅，宣謂宣發，即宣通發散之意，肅謂肅降，即清肅下降之意。皮為一身之表，為人體抵御外邪的屏障，皮的滋養和護衛有賴于肺氣的宣肅。肺將脾所轉輸的水谷精微和津液分布到全身，外達皮毛，以滋養四肢百骸，肌腠皮毛。肺有宣發衛氣的作用，衛氣源于脾所運化的水谷精微，靠肺氣之宣發而布散全身，外達肌表，衛氣具有護衛肌表皮毛，調節和控制腠理開闔的作用。衛氣充盛，肌表固密，機體御邪能力強，不易受外邪侵襲。若衛氣虛弱，御邪能力低下，皮膚腠理疏松，汗孔異常開啟，易感外邪，風熱濕毒入侵，熱伏血分，內搏營血，灼傷絡脈，迫血妄行，絡傷則血溢，血不循經，滲于脈外，留于肌膚，積于皮下，而形成紫癜。

1.3 肺脾關系 機體氣的生成主要依賴于肺的呼吸功能和脾胃的運化功能，肺所吸入的清氣與脾胃運化的水谷精微之氣是組成氣的主要物質基礎。因此，肺脾功能是否健全，與氣的盛衰密切相關。同時，脾化生的水谷精微，有賴肺氣的宣肅才能敷布全身，肺維持生理活動又需脾運化的水谷精微之充養，兩者相相輔相成。《醫方集解·補養之劑第一》中：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕?！比舴纹⑻撊?，則皮肉不能得以滋養，外邪易侵，正氣不足，不能驅邪外出，肺主氣，合皮毛，脾統血，主肌肉，風熱濕毒與氣血相博，灼傷脈絡，血不循經，外溢肌膚，積于皮下而發?。换蚍纹⒉蛔悖瑲獠粩z血，脾不統血，血溢脈外而發??；或肺失宣肅，子病犯母，致脾失健運，濕濁內生，濕瘀化熱，阻滯氣機，氣滯血瘀，血不循經，溢于肌膚，阻滯腸道，下注關節，灼傷膀胱腎絡而發病。

1.4 肺肝關系 肺主宣肅，肝主疏泄，肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降，升降協調，全身氣機調達。氣為血之帥，只有氣機條暢，其行血、攝血功能正常，血液得以正常行于脈中。若肺失宣肅，傷及肝木，或肝失疏泄，木火刑金，全身氣機不暢，則影響氣行血、攝血功能，血不循經而發病。因此萬英主任醫師認為肺臟、肝臟一升一降，相互依存，相互為用使氣機條暢，是防止過敏性紫癜這類出血性疾病的保障。

1.5 肺腎關系 結合臨床，導師萬英主任醫師認為過敏性紫癜多伴有腎臟損害。在生理上，一方面肺為水上之源，腎為主水之臟，肺宣發肅降而主行水的功能，有賴于腎氣的蒸騰氣化；腎主水司開闔的功能，也有賴于肺的宣發肅降和通調水道。肺腎協同，才能保證體內水液輸布與排泄的正常。若肺腎功能失調，水液代謝障礙而生濕濁水飲，化瘀化熱，血行不暢，迫血外出而發病。另一方面，肺腎之陰，相互資生。本病后期，熱毒邪氣易致陰虛，其中肺腎陰虛較為常見。虛火亢盛，進一步損害人體真陰，形成惡性循環，萬英主任醫師認為肺腎陰虛既是過敏性紫癜損傷人體正氣的結果，又是進一步加重本病的病因。

2 萬英主任醫師從肺論治過敏性紫癜的選方用藥特點

2.1 風熱之邪外侵，灼傷血脈者 宜祛風清熱，涼血安絡。風熱傷絡所致本病多起病急，斑疹色鮮紅，大小形態不一，多伴有發熱，咽紅，咳嗽，腹痛，便血，尿血，或發病前多有上呼吸道感染史，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。萬英主任醫師在臨床上多選用銀翹散加減，皮膚瘙癢者加地膚子、蟬蛻、鉤藤，祛風止癢；尿血者，加白茅根、小薊、茜草，涼血止血；關節痛者，加秦艽、防己、牛膝，祛風通絡；腹痛者，加木香、延胡索，行氣止痛。

2.2 肺熱熾盛，肺之熱從氣分入營血，血熱妄行者 宜清肺解毒，涼血消斑。肺熱所致本病，皮疹呈針尖大小，泛布遍體，色深紅，多伴見鼻衄，自覺手足心發熱，日晡尤甚，氣喘咳嗽，口渴，腹痛，尿血，舌紅苔黃，脈數。萬英主任醫師在治療此證型時，以四皮湯[3]加減，方中桑白皮、地骨皮清肺熱而瀉金火，是錢氏瀉白散之主藥，丹皮、赤芍、紫草、白茅根、仙鶴草清熱涼血，息由肺入血之火。伴癥加藥如上。

2.3 肺脾兩虛，氣陰不足者 宜益氣養陰，斂血潛陽。氣陰兩虛所致本病，或見斑疹，色淡量少，或衄血，或尿血，面白唇淡，舌淡苔少，脈沉細或浮軟無力。治療上可選用補中益氣湯合三甲復脈湯。萬英主任醫師治療該證型時，若鼻衄者，去升麻、柴胡，加仙鶴草、白茅根涼血止血；齒衄者，加黃連、肉桂引火歸元；嘔血者，加白芨、烏賊骨和胃止血；尿血者，加刺猬皮、烏梅炭酸澀斂血。

2.4 肺肝不調，氣機不暢者 宜疏肝瀉肺，涼血安絡。肝火犯肺所致本病，發病急，皮疹顏色鮮艷，面紅耳赤，胸脅脹滿，煩躁易怒，舌紅，苔黃微厚，脈弦數。治療上萬英主任醫師多選用柴胡疏肝散合瀉白散加減。

2.5 肺腎陰虛，虛火灼傷血絡者 宜滋陰降火，涼血止血。肺腎陰虛所致本病，皮疹時發時止，手足心熱，咽干咽痛，干咳少痰，夜間汗多，舌嫩紅，苔少，脈細數。方選知柏地黃丸合二至丸加減。

3 典型病案

楊某，女，6歲，2013-03-04初診?；純翰簧魇軟龊蟪霈F發熱，鼻塞，咽痛，當地某醫院治療3 d后熱退，開始出現雙下肢深紅色斑丘疹，壓之不退色，撫之礙手，伴偶有腹痛，咽痛，大便干，小便黃，舌紅，苔黃稍厚，脈數。尿常規：隱血(++)。證屬風熱犯肺，灼傷血絡宜疏風清熱，涼血安絡。方用銀翹散合犀角地黃湯加減，銀花、連翹、牛蒡子、水牛角、生地黃、赤芍、丹皮、枳殼、荊芥、防風各10 g，白茅根15 g，薄荷、甘草各6 g。日一劑，水煎服，共5劑。

2013-03-10二診。患兒皮疹大部分消退，偶有新發，無咽痛、腹痛，舌紅，苔黃微厚，脈數。尿常規：隱血(++)；上方去荊芥、薄荷、防風、枳殼，加白花蛇舌草、炒藕節、小薊、蒲黃、滑石、通草各10 g。日一劑，水煎服，共6劑。

2013-03-17三診。患兒皮疹消退，未見新發，自覺手足心熱，夜間汗多，舌紅，苔少，脈細數。尿常規：隱血(+)。方用知柏地黃丸合犀角地黃湯加減，知母、黃柏、熟地、生地、水牛角粉、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、枸杞、黃精各10 g。日一劑，水煎服，10劑。

2013-03-28四診。患兒皮疹無復發，手足心熱感消失，夜間汗減少，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈平。尿常規正常。上方去知母、黃柏，加黃芪、防風各10 g。一日半一劑，水煎服，10劑。

2013-04-10五診?；純何磸桶l，停藥觀察。隨訪1年無復發。

4 討論

過敏性紫癜的發病與“風熱、虛、瘀”密切相關，萬英主任醫師認為本病初期多為風熱犯肺，肺之熱從氣分入血?！稌r病論》中曾曰“推其身見紅點，即方書所謂小如蚊咬著為疹，是為肺熱之后?！被純撼踉\時，仍有咽痛、鼻塞，外感癥狀未消，皮疹深紅色，為肺熱入血分，故初診選用銀翹散合犀角地黃湯。方中銀花、連翹、牛蒡子清熱解毒、利咽消腫，荊芥、防風辛散表邪，水牛角清熱解毒，涼血散瘀，生地、丹皮、赤芍、白茅根清熱涼血散瘀?；純憾\時，呼吸道癥狀消失，仍有部分皮疹，尿檢隱血仍為++，故予犀角地黃湯合小薊飲子加強涼血止血作用，此診加小薊清下焦熱、涼血止血，蒲黃、藕節止血消瘀，佐以滑石、通草清下焦熱。患兒三診時皮疹消退，但仍有鏡下血尿，自覺手足心發熱，此乃熱邪傷陰，虛火灼傷血絡，辨證為陰虛火旺，選用知柏地黃丸合加減滋陰清熱，涼血止血，方中三補三瀉，補而不滯，知母清熱瀉火，黃柏清下焦熱，瀉火除蒸。恢復期間予六味地黃丸合玉屏風加減繼續補肺腎之陰，益氣固表，提高自身免疫，預防復發。本病的發作常因外感及飲食不當而誘發，萬英主任醫師認為肺系為外邪入侵的主要門戶，肺與大腸相表里，上下呼應，從肺論治本病，以杜絕其誘因，阻止其復發，在臨床上收到了較好的療效。

據近年來臨床統計發現，過敏性紫癜的發病率呈逐年上升趨勢[4]。中醫藥治療更能體現個體化原則，可針對患兒的具體病情緩解和改善其癥狀和體征。本病中醫的辨證論治尚無統一標準，從肺論治過敏性紫癜有其充分的理論基礎，臨床也有其療效，但治療時仍不可忽略其他臟腑與過敏性紫癜生理病理的聯系，應注意中醫診治疾病的整體觀。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1996：906-911.

[2] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：790.

[3] 常克.中醫病證治驗條辨[M].北京：人民衛生出版社，2009：12.

[4] 厲洪江，張迎輝，劉翠華，等.血漿血管內皮生長因子、尿微量白蛋白及β2-微球蛋白與過敏性紫癜患兒早期腎損傷的相關性[J].新鄉醫學院學報，2008，25(2)：173-175.

(本文編輯：李志文)

610075 成都，成都中醫藥大學臨床醫學院(陳燕)；610031 成都，四川省中醫藥科學院中醫研究所(萬英)

陳燕(1986-)，女，成都中醫藥大學2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒肺系、脾系疾病研究，E-mail：15928538290@163.com。

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