血漿D-二聚體聯(lián)合降鈣素原檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的價(jià)值

張艷，壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征，是危重癥患者常見(jiàn)的死亡原因之一［1］。膿毒癥涉及多種生理病理過(guò)程，其中凝血功能異常貫穿始終，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。早期對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，并盡早采取治療措施尤為重要。2013年2月～2014年4月，我們觀察了血漿D-二聚體與降鈣素原(PCT)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院膿毒癥患者107例，其中男56例、女51例，年齡19～92(64.02 ±17.90)歲;肺炎 86 例，尿路感染 11 例，膽囊炎3例，顱內(nèi)感染2例，其他5例;根據(jù)病情分為膿毒癥組56例和嚴(yán)重膿毒癥組51例，均符合2001年國(guó)際膿毒癥定義指南［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取同期住院的非感染SIRS患者26例作為對(duì)照組，其中男15例、女11例，年齡25～86(63.35±18.19)歲，為非感染的穩(wěn)定型心絞痛和高血壓急癥等疾病。排除肝、腎功能不全及疾病終末期致多器官功能障礙綜合征者，血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、腫瘤、栓塞性疾病等，近期應(yīng)用抗凝與抗血小板藥物者，先天性代謝病或中途放棄治療資料不全者。各組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血漿D-二聚體、PCT檢測(cè) 入院24 h內(nèi)，分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和酶聯(lián)熒光法檢驗(yàn)各組血漿D-二聚體、PCT水平。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組比較使用ANOVA分析，兩兩比較采用LSD-t法。采用Logistic回歸分析D-二聚體與PCT是否是影響膿毒癥患者預(yù)后的因素，并繪制ROC曲線計(jì)算曲線下面積(AUC)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿D-二聚體、PCT比較 見(jiàn)表1。

表1 各組血漿D-二聚體、PCT比較(ng/mL，±s)

表1 各組血漿D-二聚體、PCT比較(ng/mL，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與膿毒癥組比較，▲P＜0.05。

組別 n D-二聚體PCT對(duì)照組26 910 ± 851 0.21 ± 0.39膿毒癥組 56 1 309± 839* 3.58±10.53*嚴(yán)重膿毒癥組 51 5 181±2 918△▲ 9.27±18.03△▲F 15.672 3.815 P 0.000 0.025

2.2 血漿D-二聚體、PCT與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系 107例膿毒癥患者存活88例，死亡19例。存活者血漿D-二聚體、PCT分別為(2 354±2 226)ng/mL 和(4.61 ±12.89)ng/mL，死亡者分別為(6 861±2 540)ng/mL 和(14.10 ±20.14)ng/mL，P 均 ＜0.01;Logistic回歸分析顯示，血漿D-二聚體、PCT是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P均＜0.05。

2.3 D-二聚體聯(lián)合PCT檢測(cè)的ROC曲線分析 D-二聚體AUC為0.879，以5 645 ng/mL為臨界值，敏感度為82.57%，特異度為91.74%;PCT 的 AUC 為0.792，以 7.68 ng/mL 為臨界值，敏感度為61.50%，特異度為90.90%;D-二聚體聯(lián)合 PCT的 AUC為0.962，敏感度為95.97%，特異度為86.24%。

3 討論

D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的降解產(chǎn)物［3］，可作為凝血及纖溶特異性標(biāo)志物［4］。D-二聚體的生成或升高反映體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，表明機(jī)體內(nèi)有血栓形成及纖溶發(fā)生。PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素的前肽物質(zhì)，它是一種功能蛋白，包括降鈣素、降鈣蛋白和N端殘基片段。生理狀態(tài)時(shí)PCT由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，含量極微;但在全身感染情況下，甲狀腺細(xì)胞以外的多種細(xì)胞產(chǎn)生，引起PCT大量釋放［5］。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者血漿D-二聚體與PCT水平較對(duì)照組明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥組明顯高于膿毒癥組，血漿D-二聚體與PCT水平與膿毒癥嚴(yán)重程度明顯相關(guān);Logistic回歸分析顯示，D-二聚體、PCT是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;本研究與相關(guān)研究結(jié)果一致［6～13］。研究表明，血漿 D-二聚體水平正常可排除急診科膿毒癥患者器官衰竭、重癥監(jiān)護(hù)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層［14］。本研究ROC分析顯示，血漿 D-二聚體和PCT水平對(duì)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后有較高的敏感性和特異性;與死亡組相比，存活組 D-二聚體水平和PCT水平每增加一個(gè)單位，死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1倍和1.045倍;若 D-二聚體 ＞1 732 ng/mL、PCT ＞0.610 ng/mL，膿毒癥患者發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥的可能性大。APACHEⅡ評(píng)分雖對(duì)膿毒癥患者預(yù)后有較好評(píng)估作用，但需收集患者大量臨床資料和指標(biāo)最終計(jì)算得出，過(guò)程較繁瑣。本研究顯示，血漿D-二聚體聯(lián)合PCT水平在膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的AUC最大，有較高的敏感性和特異性，對(duì)膿毒癥患者危險(xiǎn)分層具有較好的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，血漿D-二聚體聯(lián)合PCT檢測(cè)及時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)，能早期評(píng)估膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后，對(duì)預(yù)防病情加重，積極采取治療措施，改善預(yù)后有重要臨床意義。本研究所收集的病例樣本量小，且未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有待進(jìn)一步完善。

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