心理技術助力社會工作實踐

劉文沃+溫云油

摘 要 基于一例自殺未遂婦女個案的介入經驗，從社會工作、心理學的視角分析個案問題的成因，反思心理學知識和技術在社會工作服務中的進程控制、社工角色、成效評估等環節的影響。人的問題和需要非常多樣，在介入此類求助者的時候，不能夠以單一的視角來進行，社工必須學會利用和整合心理學的理論和技術，結合實際情況的變化，隨時調整對策。

關鍵詞 自殺未遂;社會工作;心理技術

分類號 B849

1 個案背景

K是社區轉介的個案，曾經跑上家庭所在的頂層（9樓）揚言要自殺，被其母親勸下。案主父親求助街道辦事處，在街道辦事處、居委會的協調下，社工站安排三名社工緊急介入此個案。

1.1 案主基本情況

案主K，現年27歲，女性，大學學歷，四年前畢業之后曾經找過十余份工作，但是均因各種因素沒能堅持下來，目前在家待業。案主從小被醫生診斷為腦部不正常，小學四年級時醫生診斷其為“癲癇”，在治療過程中幾度更換醫生，但每個醫生對K腦部癥狀的診斷都不同。雖然K已是成人，但其心智表現與其所處年齡段并不相符。K性格沉靜，人際交往比較少，與K日常互動最多的人是其母親，由于生活獨立能力較差，日常起居常由母親照顧。

K曾經表示，父母含辛茹苦供她上學，但畢業之后她卻沒能找到一個穩定的工作，沒法為家庭分擔責任，為此很自責。K曾打罵過母親，責怪母親過于介入她的工作和生活，事事為她打點，讓自己不能獨立，因而趕不上同齡人成長的步伐。根據母親的表述，K有數次自殺行為，每次都是母親把她拉住，才沒有自殺成功。但K亦表示，那些自殺行為都是自己故意為之，目的都是想嚇唬母親。筆者判斷K的行為屬于效仿自殺（王瑞儒，張恩雨，1994）。

在此次效仿自殺行為之后，K已經被其家屬送往腦科醫院，需接受一個持續3個月的療程。因個案的特殊情況，筆者放寬了工作面，圍繞案主需求，從其親人開始介入，收集資料，評估問題，逐步深入個案。

1.2 案主家庭情況

在初步接觸中，K及其家屬對社工表現出非常接納的態度。

本案中K母親擔任著重要的角色，K的許多資料都由其母親提供。K母親經醫生證明患有精神疾病，現年53歲，退休近10年，屬于病退，家庭生活開資主要靠她的退休金維持。母親與K的關系比較親近，其曾表示女兒是自己的依靠，為女兒的生活、工作都花了很多心思。鑒于女兒的過往病史，母親在K還在上學之時就開始為其將來打點，希望為女兒營造一個好的環境。K在參加工作之后，母親仍堅持接送女兒上下班，甚至委托其同事多照顧K。K在單獨求職時經常能獲得成功，但往往在母親介入后便不能維持工作。

案主父親是一名殘疾人，社區為他爭取了殘疾車以方便其出行。但其為了謀生，經常早出晚歸，較少與其他家庭成員互動。K母親一度向社工表示：他們夫妻關系疏離，丈夫經常不在家，在家的時候脾氣暴躁，經常有狂躁言行。而K的姑姑曾經告知社工，案主父親愛面子，也有輕度的抑郁癥狀，要么不說話，要么就說個不停。雖然K父親與社工的互動較少，但并不抗拒社工的介入。根據案主具體情況并參照相關文獻（張文霞，朱冬亮，2005），筆者認為案主家庭關系如圖1。

圖1 案主家庭關系圖

案主家庭屬于糾纏型關系，案主父母關系比較疏離，母女關系糾纏，每個成員都是需要關注的對象。

1.3 個案其他資料

案主的社會支持主要來源于家庭和社區。案主母親是一名積極尋找外界資源的人，自從女兒入院之后，她走遍過往同事、朋友，希望保證女兒的住院費能有著落。K的父母兩系的親屬都通過K母親施予幫助，有些親戚還會提供改善家庭關系方面的建議。K由其所在社區轉介，筆者在介入過程中發現社區和街道一直為其提供支持。由于K亦在社區擔任過志愿者，社區人員對她的情況比較熟悉。不過，由于與K父親接觸較少，對于K住院后父親做過的努力筆者并沒有系統的了解，只聽K母親說過他給了家里2000元。

2 個案分析診斷

糾纏與疏離型的家庭結構導致案主的問題行為。K問題行為的根源與母親的長期不理性的過分“照顧”有直接關系，特別是案主就業之后案主母親根據主觀意志不斷干涉案主的生活和工作。從案主母親提供的資料分析，案主母親有強烈的控制欲望，病退10年來生活缺乏寄托，而對女兒學習、生活、就業的干預成為了她的精神支持。母女之間過度糾纏，母親處于各種權力的核心，這使得夫妻關系、父女關系疏離，女兒的自主發展需求受阻礙和壓抑。

成年早期的心理危機使得案主未能獨立。案主處于“成年早期”，此階段主要的任務在于和他人形成友誼和親密的關系，戀人、配偶和一些比較親近的朋友是重要的社會化代理人。基于母親的控制，案主沒能在實際生活當中和他人建立適當的友誼和關系，日常生活基本上都是與母親接觸，從而未能形成自己的獨立能力。

案主的心理成長和年齡不協調。在接觸案主過程中發現，案主雖然已經27歲，但是其心智水平、認知能力遠未能達到相應年齡段的狀態。案主曾經表示，她覺得自己還只有18歲，對許多事情都不知道怎么辦才好，案主對自己的成長狀況也常常顯露出失落情緒。而筆者發現，無論是在醫院還是在家里，案主似乎已經習慣于母親的照顧，對于母親包辦一切，她也習以為常。

長期的“標簽”效應讓案主低估了自身能力。案主從小學四年級開始就一直被認為腦部不正常，母親亦常用諸如“抑郁癥”“人格分裂癥”等語言來描述她;在她周圍的親戚當中，也常常會遇到別人說她“傻瓜”“有病”。案主似乎因這些標簽式的詞匯而形成了負性的自我概念，即“我是有病的”“我是沒用的”等，造成了心理適應失調（馬長鎖，方明昭，1999）。

3 社工服務過程

3.1 介入策略和目標

3.1.1 策略

在選擇切入點的時候，基于對案例的分析，認為本案是家庭長期積累的各種問題所導致。在督導的指導下，選擇以女兒為焦點，在介入過程中逐步擴展范圍。

3.1.2 目標

第一，協助案主成長，包括個案診斷當中所涉及的人際能力、心理成長、自我概念等。

第二，改善關系，通過介入案主的問題，促進案主家庭關系的改善，尤其是協助案主入院到出院期間的家庭溝通，為案主從醫院回來營造良好的家庭氛圍。

3.2 介入過程與治療

3.2.1 建立專業關系

接案階段，社工首次來到案主家，由于有預約，案主父母都在家里等候。案主父母歡迎社工的到來，案主母親開始向社工陳述案主的情況，告知案主已經在前幾天被他們送入市專科醫院住院。社工傾聽了案主母親的陳述，做好鼓勵和回應，關切問候了案主的情況。案主母親滔滔不絕地告知案主的病史、過往經歷、學業、工作等情況，而案主父親則在一旁傾聽，并沒有阻止案主母親的陳述。在聽取案主母親的陳述之后，社工進而介紹了自己以及社工行業，并表示以后將會繼續跟進。首次會面，案主父母對社工表現出接納的態度。

在第四次面談中，社工來到市專科醫院，在家屬的陪同下與醫生進行溝通，表示社工并不會妨礙醫生的治療，反而會通過跨專業合作，促進案主的成長。此乃第一次與案主接觸，在交談的過程當中，社工介紹了自己的到來。案主詢問社工的工作等，社工一一進行回答，然后贈送了準備好的祝福卡、精心折好的幸運星和手繩給案主，與案主一起閱讀賀卡，案主非常高興。社工詢問案主想不想學習折幸運星，案主表示想。社工一邊教一邊鼓勵案主，從中了解案主住院的感受，案主很愿意和社工分享。

本個案專業關系建立過程非常順利，社工充分展現了傾聽、開放、無條件接納的姿態，案主母親發現社工與案主的交流很順利，故更樂意由社工介入。

3.2.2 改善家庭環境，協助案主成長

本個案介入過程主要放在改善家庭關系、為案主成長營造良好的家庭環境方面。

案主入院之后，曾經哭著不讓母親離開她。案主母親答應案主每天都去醫院探訪，好讓她能安心住院。在初期介入過程中，社工發現案主母親常顯疲憊神態，因為案主母親也是病人，經相關醫生診斷為焦慮癥和抑郁癥，所以社工就以布置家庭作業的形式，提醒案主母親照顧好自己，建議她跟女兒協商：減少去醫院探望的次數，一則讓母親更好地休息，二則有利于案主學習適應新環境，掌握更多與人交往的技能。

案主母親順利完成此家庭作業后，社工及時欣賞肯定。在之后的接觸過程中，社工都會適時地提醒案主母親：女兒已經是成人了，讓她去決定吧。案主母親接納社工的建議，對與女兒的關系方面，調整的動機逐步顯現。同時，社工亦協助案主母親反思家庭關系。

案主母親一度向社工表示，她與案主父親已經沒有感情，并跟社工回顧了婚姻家庭成長過程。案主母親來自知識分子家庭，當初沒有做更多的了解就嫁給案主父親，嫁到丈夫家的時候才發現兩人有那么多的不同。案主母親表示案主父親的家庭氛圍非常差，家庭成員之間關系惡劣、爭吵不斷，而她在成長的歷程中都沒有遇見過這些現象。案主母親對案主父親家庭的感受讓她在家庭生活中抱著逃避、懼怕的心態，沒有去適應這些環境，也一直不愿意和丈夫溝通這些感受。因而常常把丈夫描繪成為“人格分裂”“狂躁癥”等，婚姻關系從冷淡走向僵化。

案主母親表示女兒也意識到了家庭的關系狀態，一直很想調和他們夫婦倆的關系，但是案主母親已經認定和丈夫無法溝通，也不愿意主動作出回應。為了案主出院之后能夠看到改善的家庭，享受融洽的家庭氣氛，社工與案主母親商定了兩份家庭作業：第一份是當丈夫每天下班回家的時候，跟丈夫說一句“辛苦了”;第二份是通過自己的努力，嘗試一次兩夫妻一起共進晚餐。案主母親表示為了女兒，會盡力去完成。

3.2.3 跟進家庭作業，與案主制定目標計劃

社工跟進了案主母親完成家庭作業的情況，在案主出院那天，她完成了家庭同桌共餐的作業。案主母親向社工表示：畢竟是一家人，就算他爸爸再不愿意也好，我也要要求他一塊吃午飯。進而她告訴社工，讓女兒出院這個決定，以及去接女兒出院，都是一家人尤其是夫婦倆一塊商量進行的，并不是她一個人的主意。案主母親跟社工分享：兩夫婦之間，應該要有商有量才行，不應該一個人說了算。社工對案主母親能夠開始有意識地去改善夫妻相處現狀的行動表示欣賞和鼓勵，強化了她改善的意識。

案主K出院之后，常常會隨著母親來到社工站。案主表示在家里沒有什么事情，不如過來社工站。筆者認為如果案主沒能學會安排好自己的生活，很可能會有倒退現象，無法達到成長的目標。因此社工通過面談評估了案主出院之后的身體和精神狀況，以及學習動機。案主告訴社工，她“已經浪費了很多青春”，社工發現案主已經開始對自己的生活成長狀況有更多的思考，于是和案主一起，制定每天生活計劃。在制定計劃過程中社工也秉持著不包辦代替、案主自決原則，引導案主，鼓勵案主獨立做決定。

3.2.4 協助鏈接資源、鍛煉生活技能

案主在制定計劃過程中表示希望和同齡人一樣出來工作，然而她也知道自己的能力還不足夠，那句“我覺得自己還只有18歲”就是她對自己成長的看法。案主很希望努力改變，她不僅需要鼓勵和支持，更需要有適合的社會環境讓她鍛煉生活技能。

在案主出院之際，案主母親告訴社工，她聽說過市殘聯下屬的一個農療機構，是專門讓精神康復者鍛煉工作技能、交往技能等方面能力的場所，費用方面都實惠地為殘疾人考慮。案主母親已經告訴案主這個場所，并表示希望案主出院之后就過去，也希望案主能夠成為社工站志愿者，在社區當中鍛煉。社工提醒案主母親讓案主來選擇和決定。社工透過互聯網對農療機構進行了專門的了解，為了能和案主、案主母親一起權衡安排了一次家庭探視，鼓勵案主獨立思考、決定，提醒案主要與父親商量。

案主思考了之后，決定去農療機構，社工亦陪伴案主家庭到農療機構，與機構的醫生進行溝通。

4 成效評估、跟進計劃與思考

4.1 關于本個案的成效評估

本個案從接案到最后一次接觸總共跟進了23次，在社工與案主一家的共同努力下，個案目標已經基本達到，案主已經擁有改變和學習的動力，也投入了鍛煉的環境，而且案主自我成長意識也被激發出來。圍繞著案主，其家庭關系也開始逐步改善，案主父母尤其是母親，愿意踏出第一步來改善疏離的夫妻關系。案主母親對于母女的相處方式也有相應有效的思考和改善。希望該個案歷程能為案主家庭做進一步的改善打下基礎。

在個案后期，案主父母都表示，很感激社工一直以來對他們的熱情關注，和他們一起想辦法面對困難，鼓勵他們，社工也得到了案主一家的充分接納、肯定和配合，社工所提供的服務讓案主一家很滿意。

4.2 關于本個案的跟進計劃

這幾個月的跟進主要是圍繞案主K展開，個案目標是協助案主成長，從中促進整個家庭關系的改善。但是，案主的家庭還是存在著很多的問題和需要，如家庭溝通、家庭成員角色的澄清等，因此在接下來的跟進計劃當中，社工將跟進重心放在家庭方面，重新開啟個案，以家庭為本進行繼續介入。

4.3 思考

第一，社工在介入此個案之時，自身能力方面也得到了成長。在接觸個案階段，督導建議社工把案主各種問題列成表格，分析對照得出案主最需要解決的問題;直接進行案主K的介入，進而影響家庭關系;為家庭介入提供前期的基礎。

第二，專業關系的不斷界定和澄清。在個案過程中，社工發現專業關系的建立不是一時半刻，而是要不斷地進行澄清，社工要在個案的任何時候保持清醒的判斷，在個案關系不清的環節，要及時地進行澄清和評估。基本上來說，本個案都遵循著個案工作的基本程序和原則，在介入案主K的過程中并沒有出現逾越專業關系的情形。

第三，在介入案主K的服務當中，督導的作用相當重要。如本案中，督導給予的建議：一是案主問題的形成與母親過度照顧有很大關系，需要讓母親知道并且與女兒保持距離;二是不要讓案主母親感到一切都是自己的錯，因為案主母親也是需要關注的對象。對此，筆者在具體介入過程中，根據督導的意見進行過程安排，認為介入過程中確實需要提醒案主母親與女兒保持距離，并且這也是讓她發現自身問題的過程;在轉而把個案中心擴展到家庭的時候，也確實需要讓案主母親不要有那么強烈的挫敗感，協助她學會面對自身問題和家庭問題。

第四，從本個案得出，人的問題和需要非常多樣，在介入服務的時候，不能夠以單一的視角來進行，社工必須學會整合各種理論視角，結合實際情況的變化隨時做好調整。社工不能夠單方面地控制個案的進展，一定要充分和案主互動（費立鵬，2004）。可以說，具體服務的過程就是社工與案主、與案主系統互助共舞的過程。

參考文獻

費立鵬.（2004）.中國的自殺現狀及未來的工作方向. 中國流行病學雜志，25，277—281.

馬長鎖，方明昭.（1999）.自殺未遂者社會心理因素和臨床特點對照研究. 中國心理衛生雜志，13，110—112.

王瑞儒，張恩雨.（1994）. 急診科100例自殺患者心理社會因素分析. 中國心理衛生雜志，8，22—23.

張文霞，朱冬亮.（2005）. 家庭社會工作. 北京：社會科學文獻出版社.