泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭的微創手術療效探討

倪安+郭波

【摘 要】 目的：探討上尿路結石導致腎功能衰竭的治療方法，提高泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭的治療效率。方法：觀察180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者，采用多種治療方法，取得了滿意的臨床效果。結果：本組180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者經過有效的手術治療后，有65例患者的腎功能得到恢復，2例死亡，死亡1例原因為術后發生上消化道大出血，繼發多臟器功能衰竭死亡，另1例為術前嚴重感染，輸尿管插管引流后感染性休克無法糾正死亡。結論：微創手術是治療泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者的有效方法。

【關鍵詞】 上尿路結石；腎功能衰竭；治療方法；探討

【中圖分類號】R691.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）06-0084-02

泌尿系結石作為泌尿科常見疾病，南方地區多發，結石主要發生在人體的腎、膀胱、尿道等器官，泌尿系結石患者的臨床表現多種，主要由于結石在不同的泌尿系統位置而不同，其中，腎絞痛和血尿是腎、輸尿管結石患者典型的臨床表現[1]。雙側上尿路結石梗阻對患者身體產生很大負面影響，引起人體出現不同程度的腎積水，嚴重的會演變為尿毒癥，嚴重威脅到結石患者的生命。如果能及時、正確的治療，患者可痊愈或者明顯好轉，處理不當則可遺留慢性腎功能損害，甚至威脅患者生命[2-3]。現將2010年3月至2012年2月我院收治的180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者，現將臨床治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者，本組患者均經過臨床表現、B超、CT或X線腹部平片以及實驗室病理學得到證實，全部患者均符合《西醫內科學》關于泌尿系結石的診斷標準。其中，男為110例，女為70例，患者的年齡為22至69歲，平均年齡為43.6歲，主訴腰痛、發熱97例，主訴為血尿、顏面浮腫12例，其它>1例。

1.2 檢查方法 全部患者經B超、CT或X線腹部平片檢查診斷為上尿路結石，其中腹部X線平片發現115例為陽性結石，65例由B超及CT診斷為陰性結石，發現為腎功能衰竭后均未行泌尿系靜脈腎盂造影檢查。結石最小0.3 cm×0.6 cm，最大0.8 cm×2.7 cm。少尿18 例，少尿時間3～14 d，尿量100～300 ml；無尿8 例，無尿時間1～3 d。血尿素氮（BUN）14～36 mmol/L，平均22.6 mmol/L；血肌酐（Cr）520～1697 μmol/L，平均860 μmol/L。

1.3 治療方法 本組全部180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者均采用微創手術：輸尿管鏡手術和經皮腎穿刺造瘺術。患者取膀胱截石位，腰硬外聯合麻醉，體質較弱存在麻醉風險的患者可取尿道表面麻醉，將輸尿管鏡進入至膀胱，觀察膀胱三角區情況，先進行簡單一側的處理，找到尿道口之后插入4F輸尿管導管，采用上挑式將導管插入，之后先將尿道口的上唇翻起之后再將鏡體反轉進入，通過膀胱壁之后再反轉回來，邊觀察邊進鏡直至達到結石下方，碎石過程中應當注意控制水壓，避免將結石沖入腎盂，之后啟動碎石機，插入1mm碎石探桿輕輕抵住結石啟動氣壓碎石。如果結石位于輸尿管上段則可以采用負壓吸引將結石移動之后再進行碎石防止入腎，術后常規留置雙J管持續導尿。輸尿管鏡氣彈碎石術對于輸尿管中、下段結石，尤其是尿酸結石或石街患者最為適合，本組67例患者采用此法，術后輸尿管內均留置雙J形管。對于輸尿管上段結石，行氣彈碎石術成功率相對偏低，觀察患者的輸尿管導管情況，可以通過“J”管引流結石，一旦患者的腎功能得到恢復，再考慮利用手術取石或者體外沖擊波碎石。

2 結果

本組180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者經過微創手術治療后，有65例患者的腎功能得到恢復，2例患者出現死亡，經過臨床分析判斷，該2例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者死亡原因中1例為術后發生上消化道大出血、繼發多臟器功能衰竭死亡，另1例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者為術前嚴重感染，輸尿管插管引流后發生感染性休克無法糾正而死亡。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科臨床上最為常見、多發的疾病之一，30～40歲是主要的發病群體，我國是泌尿系結石多發國家，發病率大約為15.8%，根據研究表明，男性患者遠超過于女性患者，男女比例大約為4.8∶1，目前泌尿系結石具體的發病原因和形成機制尚不明，但常見原因主要有以下幾種[4]：①原發性尿結石，發病機制不清或病因不明確的結石被稱為原發性尿結石；②代謝性結石，這種結石是最為常見的，多是由于患者腎臟或其他組織代謝異常所造成，例如甲狀腺功能亢進、腎小管酸中毒導致的磷酸鹽增加以及尿鈣癥導致的尿鈣增高等，都是形成泌尿系統結石的主要因素，而形成結石多為碳酸鹽、尿酸鹽以及黃嘌呤結石等；③感染性結石，此種結石主要是由于泌尿系統感染造成的，特別是能夠分解尿素的一些病原菌能夠使尿素分解成為游離氨，從而使尿液堿化，這會導致諸如碳酸鹽、磷酸鹽等以某些物質為核心形成結石。體內代謝紊亂導致結石最為多見，泌尿系統的細菌感染引起的結石其次[5]。結石梗阻（雙側上尿路結石梗阻）往往導致泌尿系結石患者的腎功能衰竭。

在治療方面仍是以手術治療為主，目前我們認為急診手術治療效果明顯好于保守治療，如果條件允許的話，一般要建議患者采用緊急一次性雙側取石術。手術治療應按照“盡快解除梗阻，引流尿液，恢復腎功能”的原則進行，手術方式盡可能選擇微創[9]。傳統手術方式由于對患者的創傷較大、術中出血多而且手術時間長，加上術后并發癥發生率也較高導致手術效果并不理性，而隨著輸尿管鏡的發展，已經逐漸取代了傳統術式在泌尿系結石治療方面的地位，成了目前治療的主要手術方式，輸尿管鏡手術相對于傳統手術有著手術時間短、術中出血少、患者損傷小、住院時間短、取石率更高以及操作簡單等優點，甚至能同時處理雙側梗阻的情況[6]。但是由于結石梗阻的部位不同，所需要采取的手術措施也不同，這就要求術者必須熟練掌握輸尿管鏡技術，能夠在鏡下完成一些較為復雜的動作，例如在輸尿管鏡通過尿道時應當避免不要損傷后尿道，尤其是對于男性患者而言，如果造成了膀胱損傷很可能會因為手術視野不清而難以找到輸尿管口。此外，在將導管插入輸尿管時應當注意在導絲的引導下再進鏡，整個過程應當輕柔、準確，不要造成輸尿管的損傷[7]。最后在碎石時應當注意將結石固定之后再進行處理，以免造成結石移位到達腎盂，而如果結石位于輸尿管上段時不要急于進行碎石處理，建議先將結石吸出之后再進行碎石[8]。

輸尿管結石梗阻引起的急性腎衰是最為常見的腎后性因素，患者會表現為腎絞痛之后出現無尿或少尿現象，血BUN升高，影像學檢查提示結石梗阻。我院死亡的患者中1例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者為感染所致，而感染與腎功能損害互為因果，又相互促進，感染嚴重出現膿尿時僅通過輸尿管插管往往不能徹底解除梗阻，后期此類患者都改用經皮腎穿刺造瘺術引流，感染均得到控制。另1例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者死于上消化道出血，除了基礎疾病外，全身內環境紊亂也是導致出血的原因，所以治療方面營養支持、糾正酸中毒、維持水平衡等內科方法也必不可少。早期診斷，急診手術解除梗阻，有效的防治并發癥，對于治療上尿路結石梗阻并發急性腎功能衰竭具有明顯療效[9-10]。

本文研究表明，本組180例泌尿系結石導致腎后性腎功能衰竭患者經過微創手術治療后，有65例患者的腎功能得到恢復，2例死亡，死亡原因1例為術后發生上消化道大出血、繼發多臟器功能衰竭死亡，另1例為術前嚴重感染，輸尿管插管引流后感染性休克無法糾正而死亡。因此，研究表明在治療泌尿系結石合并急性腎功能衰竭時采用微創手術的效果更好。

參考文獻

[1]吳天俊，廖志武.雙側上尿路結石梗阻并發急性腎功能衰竭[J]. 臨床泌尿外科雜志，2000，11：493494.

[2]尹清江，李麗萍，秦韶華.20例雙側上尿路結石致腎后性腎功能衰竭的臨床處理[J]. 臨床泌尿外科雜志，2001，4：188.

[3]B. Kuzgunbay， U. Gul， T. Turunc， et al. S100 Long term renal function and stone recurrence after percutaneous nephrolithotomy in patients with renal insufficiency[J].European Urology Supplements， 2009，8（8）： 641.

[4]Havenga K，Enker WE，Mcdermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomicnervepreservation for carcinoma of the rectum[J].J AM CoilSurg，2008，182：495-502.

[5]Weizer AZ， Auge BK， Silverstein AD， et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation[J]. J Urol，2002， 168（1）：46-50.

[6]Dean Assimos. Re： Comparison of Renal Function and Metabolic Abnormalities of Cystine Stone Patients and Calcium Oxalate Stone Patients in China[J].The Journal of Urology， 2012，188（6）： 2254.

[7]呂金東，李書玲，湯元杰等. 體外沖擊波碎石治療雙側輸尿管中段結石合并急性腎后性腎功能衰竭療效觀察[J].蘇州大學學報：醫學版，2010，30（2）： 427-429.

[8]譚劍敏，徐丹楓，高赟等. 經皮腎穿刺造瘺結合逆行輸尿管鏡下激光碎石治療輸尿管上段結石合并急性腎后性腎功能衰竭[J]. 中國微創外科雜志，2010，14（4）： 321-322.

[9]Ragaa H.M. Salama， Abdullah Alghasham， Marwa S. Mostafa， et al. Bone morphogenetic protein-2 will be a novel biochemical marker in urinary tract infections and stone formation[J].Clinical Biochemistry， 2012，45（10-11）： 766-769.

[10]丁滔，李解方，丁平等.經皮腎微造瘺大功率鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石的比較[J].海南醫學，2008， 19 （5）：48-50.