中醫藥治療免疫性血小板減少性紫癜經驗拾萃

姜淼， 尚東方， 丁櫻

中醫藥治療免疫性血小板減少性紫癜經驗拾萃

姜淼， 尚東方， 丁櫻

免疫性血小板減少性紫癜是一種血小板免疫性破壞的出血性疾病，兒童在各年齡期均可發生。丁櫻教授對小兒過敏性紫癜、紫癜性腎炎、腎病綜合征、狼瘡腎炎及免疫性血小板減少性紫癜等疾病的治療積累了豐富的臨床經驗，將免疫性血小板減少性紫癜分為邪實階段和正虛階段，治療中貫穿活血化瘀之法，取得較好的臨床療效。

血小板減少性紫癜； 中醫藥療法； 兒童

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura, ITP),又稱特發性血小板減少性紫癜，是兒童最常見的一種出血性疾病，在過去一直被認為是原因不明的出血性疾病，近年來的大量研究已證實本病與免疫反應有關，故因此得名[1]。血液學特點是外周血中血小板減少，血小板表面結合有抗血小板抗體，血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞可代償性增多而血小板生成障礙。臨床上以皮膚黏膜或內臟自發性出血為主要表現，嚴重者可有其他部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發顱內出血是本病的致死病因[2]。西醫治療主要以腎上腺皮質激素、脾臟切除、免疫抑制劑等為主，副反應明顯。中醫治療具有副反應小，療效鞏固，不易反復的優勢。

1 中醫治療免疫性血小板減少性紫癜的方法

1.1 病因病機 免疫性血小板減少性紫癜在祖國醫學文獻中無具體命名，《醫宗金鑒》稱之為肌衄，《外科正宗》稱之為葡萄疫，還有記載將其歸屬于血證、發斑、紫斑等范疇[3]。漢·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》指出了火熱致衄血，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出了陰虛內熱而出現的衄血。宋·陳無擇《三因極一病證方論》指出多種因素造成的血液瘀阻是導致出血的重要病因。血主于心，藏于肝，統于脾，布于肺，根于腎，有規律地循行脈管之中，在脈內營運不息，若各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。ITP病因復雜，導師丁櫻教授結合多年臨證經驗，認為本病病因分為外因及內因：風熱毒邪侵襲為外因，小兒素體正氣虧虛為內因，發病以本虛為主。小兒為稚陰稚陽之體，形氣未充，衛外不固，外感風熱邪氣或疫毒之邪，熱毒內侵，內擾營血，灼傷血絡，迫血妄行，溢于脈外，出現黏膜出血，多屬于實證。若因小兒先天稟賦不足，或疾病遷延日久而至臟腑氣血虧虛，導致脾腎陽虛，陰虛火旺或氣不攝血，則歸之于虛證。出血之后，離經之血瘀于皮下體內，或反復出血，則成為虛實夾雜之證。臨床上凡能引起血不循經、溢出脈外的各種因素，都能造成“出血證”，故治療ITP應從整體出發，臨證時抓住標本虛實之綱要，根據病變的不同階段和不同證型分別施治，方能執簡馭繁。

1.2 辨證分型 丁師依據其發病機制，將本病劃分為邪實階段和正虛階段進行辨證論治，前者治療采用疏風清熱涼血之法;后者則采用益氣養陰清熱之法，全程兼以活血化瘀，結合多年臨床經驗將本病分為5型。

1.2.1 風熱傷絡證 多見急性期初發或慢性期的急性發作，患兒可見針尖大小皮下瘀點，或大片瘀斑，分布不均，以四肢易磕碰處為多，可有鼻衄、齒衄，伴微惡風寒，咳嗽咽紅，全身酸痛等現病史，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治以疏風清熱，涼血止血為法，常用銀翹散加減，若鼻衄、齒衄，可加白茅根、藕節炭；大便出血，可加苦參、地榆等涼血止血。

1.2.2 血熱妄行證 多見急性型，起病較急，患兒皮膚出現紫色瘀點或瘀斑，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，咽紅，或發熱，咽干，喜冷飲，小便短黃，大便干結難下。舌紅苔黃，脈弦數。治以清熱解毒，涼血止血為法，常以犀角地黃湯加減。若患兒出血較重，內熱明顯者加用生石膏、知母以清熱涼血。

1.2.3 氣不攝血證 多見慢性型，病程較為遷延。患兒久病不愈，反復出現紫癜，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振，便溏。舌質淡胖，脈細弱。治以補脾益氣，攝血養血，以歸脾湯加減。并予砂仁、山藥以健運脾胃，而慎以黃芪以防止助熱[4]。伴貧血者予當歸以養血補血。

1.2.4 陰虛火旺 多見慢性病，患兒紫癜纏綿難愈，時發時止，常伴鼻衄、齒衄或月經量多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或潮熱，盜汗。舌質紅絳，少苦，脈細數。治以滋陰清火，涼血止血，常用大補陰丸合茜根散加減。盜汗明顯者加用(煅)龍骨、(煅)牡蠣、五味子以收斂止汗;病情日久，陰損及陽者，酌加肉蓯蓉、淫羊藿以補腎益陽；若長期服用大量激素者，陰虛火旺之象更甚，可加用知母、黃柏等清熱燥濕。

1.2.5 脾腎陽虛證 多見慢性病，皮膚紫癜色暗，下肢為多，伴四肢冰冷，便溏，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱或沉。治以溫補脾腎，養血，以固本止崩湯加減。若伴氣虛加黃芪、白術、茯苓以補氣；陽虛者加巴戟天、肉蓯蓉以益陽;脾虛納呆者酌加焦山楂、砂仁以健運。

2 典型病案

患兒李某，男，5歲，2013-09-10首診。患兒于10個月前外感著涼后，面部出現少量鮮紅色皮膚出血點，呈針尖樣，無鼻衄、齒衄、便血、尿血等出血癥狀，當地兒童醫院查血常規示:白細胞10.92×109/L，血小板24×109/L，抗感染治療后予地塞米松針靜脈滴注，出血點消退。至今患兒每遇發熱便有皮膚出血點新出，以顏面部為多，軀干及雙下肢少量，均予地塞米松針靜脈滴注后消退。4 d前患兒又現發熱，流涕，噴嚏，無咳嗽，顏面部出現大量皮膚出血點，現證見:舌紅少津，少苔，脈細，咽腔紅。復查血常規示:白細胞7.6×109/L，血小板52×109/L。診斷屬于祖國醫學之“肌衄”，證屬陰虛火旺，治以滋陰清熱，涼血寧絡，方用大補陰丸合茜根散加減:生地黃、連翹、玄參、雞血藤各12 g，丹皮、麥冬、板藍根、重樓、知母、甘草各10 g，當歸、黃芩各6 g，共7劑，日1劑，水煎服。2013-09-18二診:患兒體溫正常，顏面部出血點消退，大便質稀，日3～4次，舌質淡紅，苔薄白，繼上方去連翹、黃芩加薏苡仁12 g，白術10 g，2周后復查血小板計數:153×109/L，上方繼服1個月，期間病情穩定，未見發熱及出血點新出，故停藥觀察，至今已8個月，未再復發。

3 討論

ITP是一種由多種機制介導的自身免疫性疾病[5]，確切的發病原因尚未完全闡明，可能與免疫、血管、脾臟、遺傳等多種因素綜合形成有關。西醫治療免疫性血小板減少性紫癜以激素治療為主，也采用免疫抑制劑等治療，嚴重時輸血和血小板甚至脾臟切除。中醫治療以涼血解毒活血為主，兼顧益氣養陰。中醫治療以髓入手，全身治療，奇恒之腑之髓到全身各器官，損有余而補不足，修復已造成的器官損害，使病癥開始好轉，人體恢復正常生理機能。由于器官損害的多樣性，根據病情隨癥加減調整處方中藥藥物治療，使治療效果達到最佳；ITP治療關鍵在于止血，增加血小板的數量和提高血小板的質量；出血之后，離經之血瘀于皮下體內，可導致新的出血。因此，臨床辨證的各個階段都可酌情加用丹參、當歸、赤芍、雞血藤等活血化瘀之品，避免殘瘀留滯，出血反復不止。活血化瘀中藥可抑制抗體形成細胞及抗體的產生，減弱特異性免疫，具有類似免疫抑制劑的作用；降低毛細血管脆性和通透性,加強其抵抗力；增加外周血小板,降低血小板相關抗體,具有免疫抑制作用。在治療ITP方面，與西醫治療相比，中醫治療將辨病與辨證結合起來，利用二者各自的長處，將其有益的結合在一起，達到標本兼治而副反應小的治療目的，臨床上取得了較好的療效，顯示了中醫治療的潛在優勢。

[1] 盧新天.美國血液學會免疫性血小板減少癥基于證據的實踐指南(兒童)[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2011，16(5):232-236.

[2] 車艷麗.特發性血小板減少性紫癜的研究進展[C].//中華中醫藥學會第二屆岐黃論壇——血液病中醫藥防治分論壇論文集,中國會議,2014.

[3] 丁曉慶.免疫性血小板減少性紫癜中醫證候分析[D].北京中醫藥大學,2005.

[4] 張建,楊濛.丁櫻治療難治性血小板減少性紫癜經驗[J].中醫雜志,2012,53(24):2085-2086.

[5] 張陣,陳蘭舉.特發性血小板減少性紫癜免疫機制研究進展[J].中華全科醫學,2011,9(9):1438-1440.

(本文編輯：張小冬)

450008 鄭州，河南中醫學院研究生處(姜淼，尚東方)；450000 鄭州，河南中醫學院第一附屬醫院兒科(丁櫻)

姜淼(1988-)，女，河南中醫學院2012級碩士研究生在讀。研究方向：中醫藥防治小兒腎臟疾病。

丁櫻，450000 鄭州，河南中醫學院第一附屬醫院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.046

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1674-3865(2015)04-0407-02

2014-09-17)