結核性心包炎并發彌散性血管內凝血二例

結核性心包炎并發彌散性血管內凝血二例

張實1余西蘭2王江2

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸科1、

心內科2

【關鍵詞】結核；心包炎；彌散性血管內凝血

結核性心包炎目前的治療方案主要為全身抗結核治療。為緩解臨床癥狀，皮質類固醇治療也被廣泛應用[1]。然而，除乙胺丁醇外，上述抗結核藥物均具有肝毒性，長期、聯合應用會加重肝臟損害[2]。此外，長期使用大量腎上腺皮質激素容易誘發彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)[3]。因此，結核性心包炎在“抗結核+激素”治療過程中，有發生肝功能受損最終導致DIC的可能性的。我院有2例結核性心包炎患者，在使用抗結核藥物聯合激素治療過程中發生DIC。為了防止結核性心包炎治療過程中發生DIC，現將2例患者治療經過報道如下。

臨床資料

2例患者分別于2、3月前在我院門診診斷患有結核性心包炎，均予：2HRS(E)P/4～7HR方案+潑尼松片30 mg口服，1次/d(潑尼松逐漸加量)。后因“咯血，呼吸困難加重”住院。患者的癥狀體征，檢查檢驗結果如下所示。

例1： 37歲男性，病程2個月，因“咯血、胸悶、咳白色泡沫痰、氣短”入院。端坐位，血壓波動在89～94/50～60 mmHg，心率波動在108～120次/min，雙下肢輕度水腫，心濁音界擴大，伴有奇脈、肝腫大等右心衰癥狀。心臟超聲提示：心包少量積液，右房、右室增大，心功能檢測正常；腹部超聲提示：下腔靜脈血栓形成。心電圖提示：竇性心動過速，QRS波群，低電壓和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚，右下肺可見大片斑片狀陰影。心衰標志物-B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP) 343 pg/ml，凝血酶原時間(prothrombin time, PT) 20.2 s，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT) 55.6 s，FBG 2.60 g/dl，D2聚體檢測、3P試驗陽性，大便隱血試驗及小便紅細胞試驗均陽性。PLT 30×109/L，Hb 128 g/L，ALT 242 IU/L，AST 377 IU/L，乙肝表面抗原陰性。

例2： 28歲男性，病程4月，因“咯血、胸悶、咳白色泡沫痰、氣短”入院。端坐位，血壓波動在95～104/45～60 mmHg，心率波動在98～118次/min，雙下肢輕度水腫，心濁音界擴大，伴有奇脈、肝腫大等右心衰癥狀。心臟超聲提示：心包少量積液，右房、右室增大，心功能檢測正常；血管超聲提示：右下肢靜脈血栓形成。心電圖提示：竇性心動過速，QRS波群，低電壓和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚。BNP 443 pg/ml，PT 22.4 s，APTT 66.3 s，FBG 4.56 g/dl，D2聚體檢測、3P試驗陽性，大便隱血試驗及小便紅細胞試驗均陽性。PLT 40×109/L，Hb 137 g/L，ALT 248 IU/L，AST 354 IU/L，乙肝表面抗原陰性。

2例患者入院后停用抗結核藥物和激素，給予心電監護、吸氧、利尿、降低心室率、輸注血漿、纖溶抑制、保肝、營養支持等治療。治療3 d后，患者一般情況較入院改善，BNP、ALT、AST、PT、APTT、FBG、D2聚體均有所下降。患者出院后繼續服用保肝藥物，動態檢測肝功及凝血功能，每周1次。現繼續隨訪中。

討論

結核性心包炎是心包疾病最常見的病因，在我國結核性心包炎約占心包疾病的21.3%～35.8%。結核性心包炎屬于重癥結核，積極、早期抗結核治療能夠有效減少病死率。目前:以前結核性心包炎的化療須按重癥結核治療。即應用異煙肼(INH ,H)、利福平(RFP, R)、鏈霉素(SM,S)或乙胺丁醇(EB, E)、吡嗪酰胺(PZA,P)2 個月, 繼續應用INH、RFP總療程18～24個月。近年國外研究表明, 采用6～9個月短化(2HRS(E)P/4～7HR)也可取得滿意的療效[4]。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可直接損害肝細胞，聯合、長期應用可加重肝損害。有研究表明，在進行含有“利福平、吡嗪酰胺”的抗結核治療的患者中，發生藥物性肝炎的概率為10%～30%[5- 6]。肝臟與血液凝固及纖溶系統有密切關系，因為在肝細胞內幾乎產生所有的凝血因子,因此肝細胞受損時，會因凝血因子減少產生出血傾向。有研究表明：肝功嚴重受損，使其網狀內皮系統功能不全致使活性凝血因子的清除功能降低, 結果出現內毒素血癥。其中內毒素有觸發DIC的作用。另有研究表明，重癥肝炎患者，合并DIC的發生率為10%[7]。

國內外研究表明, 在抗結核治療的同時應用皮質類固醇，能明顯改善臨床癥狀, 減少或避免心包穿刺,顯著降低縮窄性心包炎的發生、減少心包切除術和降低病死率。有研究表明：應用抗結核藥后,結核性心包炎病死率為14%,如同時加服激素, 病死率為3%[8]。單核-巨噬細胞系統包括肝臟的枯否氏細胞能吞噬或清除進入血液中的促凝物質，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內毒素等。若其吞噬及清除功能減弱，也易發生DIC。長期大量應用皮質類固醇，可使單核-巨噬細胞系統受阻，故易誘發DIC[9]。本組中1例患者入院20余天前門診復查時，肝功無顯著異常，另一例患者入院2周前門診查肝功，轉氨酶輕微升高；本次住院肝功迅速惡化，考慮為抗結核藥物所致重癥藥物性肝炎。由于該兩例患者長期、大量口服激素，使單核-巨噬細胞系統功能進一步受損，從而誘發DIC。

DIC是在許多疾病基礎上,凝血及纖溶系統被激活, 導致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進,引起全身出血及微循壞衰竭的臨床綜合征。臨床上主要表現為出血、休克、臟器功能衰竭、微血管病性溶血等,其中出血是DIC患者最典型的臨床表現。本組兩例患者，均有出血(咯血、大便隱血弱陽性、小便紅細胞++)表現。DIC的診斷目前主要依靠國際血栓和止血協會(ISTH)制定的評分系統為標準[10]。根據該評分系統，兩位患者均符合DIC診斷。

結核性心包炎為重癥結核，在抗結核治療的同時，需密切動態監測肝功能變化，結合本組中兩例患者2周前門診檢測肝功，其受損程度不高等情況，筆者認為需要1～2周檢測一次肝功能，若發生肝功能受損，需立即停藥觀察。若患者不愿如此頻繁進行肝功能檢測，需簽署相關文書。在抗結核治療的同時加用保肝藥物能否降低藥物性肝炎的發生率，目前尚有爭論，有待進一步論證[11-15]。皮質醇激素雖然能讓結核性心包炎患者獲益，并但其也為誘發DIC的高危因素。這是因為肝功能受損，其單核-巨噬細胞系統會因此受阻，如果繼續使用激素，會進一步降低單核-巨噬細胞系統功能，從而更易誘發DIC。因此，若患者在抗結核治療時出現肝功受損，需根據臨床情況慎用皮質醇激素。此外，如若患者出現肝功能受損，筆者認為，應積極完善凝血功能、3P實驗、D2聚體、三大常規等檢查，必要時可進行血管超聲檢查明確是否產生血栓。

總之，在結核性心包炎治療的同時，密切動態檢測肝功變化，警惕藥物性肝炎以及DIC的發生，可以讓患者獲益，提高結核性心包炎治療策略的科學性和合理性。

參考文獻

1Catano JC. Pericardial tuberculosis[J]. Am J Trop Med Hyg, 2013,89(1): 1-2.

2Ma Y, Bu JL, Chen XY. Pay attention to liver injury induced by antituberculosis drugs[J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2013, 36(10): 723-725.

3Hurwitz A, Massone R, Lopez BL. Acquired bleeding disorders[J].Emerg Med Clin North Am, 2014, 32(3): 691-713.

4Seferovi PM, Risti AD, Maksimovi R, et al. Pericardial syndromes: an update after the ESC guidelines 2004[J]. Heart Fail Rev, 2013, 18(3): 255-266.

5Gourishankar A, Navarro F, Debroy AN, et al. Isoniazid hepatotoxicity with clinical and histopathology correlate[J]. Ann Clin Lab Sci, 2014, 44(1): 87-90.

6Huang YS. Recent progress in genetic variation and risk of antituberculosis drug-induced liver injury[J]. J Chin Med Assoc, 2014, 77(4): 169-173.

7Parker RI. Coagulopathies in the PICU: DIC and liver disease[J]. Crit Care Clin, 2013, 29(2): 319-333.

8Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, et al. Rationale and design of the Investigation of the Management of Pericarditis (IMPI) trial: a 2 x 2 factorial randomized double-blind multicenter trial of adjunctive prednisolone and Mycobacterium w immunotherapy in tuberculous pericarditis[J]. Am Heart J, 2013, 165(2): 109-115.

9Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y, et al. Disseminated intravascular coagulation: testing and diagnosis[J]. Clin Chim Acta, 2014, 436: 130-134.

10Mitrovic M, Suvajdzic N, Bogdanovic A, et al. International Society of Thrombosis and Hemostasis Scoring System for disseminated intravascular coagulation ≧6: a new predictor of hemorrhagic early death in acute promyelocytic leukemia[J]. Med Oncol, 2013, 30(1): 478.

11Zumla A, Maeurer M, Moll G, et al. Host-directed therapies for tuberculous pericarditis[J]. Int J Infect Dis, 2015, 32: 30-31.

12Chaisson RE, Post WS. Immunotherapy for tuberculous pericarditis[J]. N Engl J Med, 2014, 371(26): 2535.

13Echeverri D, Matta L. Tuberculous pericarditis[J]. Biomedica, 2014,34(4): 528-534.

14Couture T, Demondion P, Leprince P. Tuberculous pericarditis: an unusual cause of cardiac tamponade[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(6): 2234.

15Kalsdorf B. Treating tuberculous pericarditis: prednisolone or mycobacteria therapy?-only prednisolone provides therapeutic gain[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2014, 139(48): 2438.

(本文編輯：黃紅稷)

張實，余西蘭，王江. 結核性心包炎并發彌散性血管內凝血二例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 513-514.

·病例報告·

收稿日期：(2014-11-12)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：王江，Email：1530579054@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.030