兒童身材矮小的病因探討

孟令哲， 辛穎

矮小癥專欄

兒童身材矮小的病因探討

孟令哲， 辛穎

身材矮小是兒科臨床上的常見疾病。生長障礙原因復雜，全身性疾病、內分泌疾病、先天遺傳代謝性疾病、骨骼畸形、不合理使用藥物等均是常見原因，其中以內分泌疾病最為常見。其他系統性疾病所引起的生長障礙，常常因主要關注原發病而被忽視，使得有些病理性的身材矮小的發病率可能被低估，這些矮小的病因同樣應得到重視。本文對正常的生長變異及病理性的身材矮小的主要病因進行綜述，并結合近些年的研究進行探討。

矮小癥/病因學； 生長激素； 兒童

兒童身高小于同地域同年齡同性別身高平均身高的2個標準差(低于第3百分位)，或每年身高增長低于4～5 cm者，稱之為身材矮小。身材矮小可因自身生長變異或疾病引起。在出生后一兩年內發生的矮小往往由于遺傳因素引起，可表現為身材矮小與身體各個系統發育的延遲，它們通常是沒有病理性病變所造成的。而對于稍年長兒發生的矮小，常伴隨著病理性疾病。

1 正常生長變異

1.1 家族性矮小 家族性矮小癥或遺傳性矮小癥是最常見的正常變異，是因遺傳基因所引起的矮小，表現為生長速度正常，生長曲線和正常兒童的曲線平行，但始終是在低限。與病理性身材矮小相比，在整個生長發育過程較正常兒童生長速度減低，但是生長速度是基本平均的。與體質性生長發育延遲的患兒相比，家族性身材矮小骨齡與年齡相符，即骨齡延遲不顯著。

家族性矮小患兒父母均矮小或父母親當中有一個正常，另一個矮小。患兒身高低于人群的2個標準差以下，終身高在正常靶身高的低限。

1.2 體質性生長發育延遲 體質性發育延遲主要影響兒童時期身高，但不影響終身高。他們出生時身長是正常的，但是到3～4歲時，身高增長速度降至正常的低值(青春期前女孩每年增長4～4.5 cm，青春期前男孩每年增長3.5～4 cm)，身高處于生長曲線的第3百分位左右，除身高增長的延緩之外，還可能伴有青春發育的延遲，身高與同齡的青少年身高相比有明顯的差異，但是在青春期之后會逐漸追趕上正常身高。

相對于家族性矮小，體質性生長發育延遲有明顯的骨齡的延遲。對于這些患兒，骨齡與身高比相對于年齡與身高比更能反映患兒生長情況。因為骨齡的延遲，增加了患兒的增長潛能，生長的時間可長于常人，最終成年身高往往是正常的。在許多情況下，體質性生長發育延遲的家庭的父母雙方或一方有青春發育延遲史。1.3 特發性矮小(idiopathic short stature，ISS) ISS是指在無任何內分泌、代謝異常的情況下，身高低于同地區同年齡同性別患兒2個標準差。ISS是一種排他性診斷，患兒表現身材矮小，無骨齡的延遲，且無證據表明患有潛在的全身系統性疾病或內分泌及遺傳代謝性疾病(包括生長激素缺乏癥)[1]。ISS可能是正常生長的一種變異，也可能是存在目前不為人知的潛在疾病。目前ISS診斷存在爭論，有人認為家族性身材矮小及體質性生長發育延遲可歸納于ISS[1]。

新近研究表明，ISS可能是由于一些基因的因素所引起，比如矮小同源盒基因(SHOX)。目前有1%～4% ISS患兒可查出此基因的突變[2]。

ISS可進行生長激素治療，但是國際標準對此有嚴格的限制，如美國的標準為終身高<平均身高的-2.25SD(男孩終預測身高<160 cm，女孩終預測身高<150 cm，國內也采用此標準)。然而，ISS患兒生長激素的使用仍存在爭議。研究表明，患兒家庭的經濟水平，消費偏好及醫生的態度是治療決策的重要推動因素，其比患兒的病情程度更為重要[3]。

1.4 小于胎齡兒 大多數小于胎齡兒在兩三年內會經歷一段追趕生長期，但身高大多在正常偏低水平(即身高略高于-2SD或第3百分位)。追趕生長在嬰兒階段表現為發育延遲，但在兒童期，其身高及預測身高與同齡兒相似，并可根據家族身高進行預測。小于胎齡兒是由于胎盤因素或者母體因素引起的，這些因素(例如小子宮限制生長)相對整個生長發育周期來說是短暫的，出生之后會經歷一段全力追趕生長階段。約有10%的小于胎齡兒，尤其是比較嚴重的小于胎齡兒，在3歲時身高仍未達到正常，則屬于病理性生長模式。

2 病理性身材矮小

研究表明幾乎所有的嚴重疾病可導致身材矮小[4]。在急性或慢性原發疾病過程中，由于機體對能量需求增加或者某種原因導致的營養不良(攝入減少或吸收不良)，會導致身材矮小的發生。生長發育也可受特殊的醫療干預所影響，如糖皮質激素、用于注意缺陷障礙的興奮性藥物、化療藥物等[5-8]，其運用主要是短暫的影響，但如果長期治療則有終身影響。或者放射性治療，其導致的作用是終身性的。

2.1 營養不良 營養攝入不足或吸收不良會導致身材矮小和生長發育的延遲。營養不良可以是獨立發生的，例如因經濟條件食物供給不足或如恐懼肥胖癥所造成的自我飲食限制[9]，也可能是由于潛在的影響機體對食物的攝入或吸收，或增加機體對能量的需求的全身性疾病所引起。營養不足的標志是體質量較身高減低明顯(對比相同身高人群)。

2.2 生長激素缺乏癥 生長激素缺乏癥通常是病理性身材矮小中所占比例最多的。國內既往研究中，確診為身材矮小的兒童約有30%診斷為生長激素缺乏癥[10-11]，約占病理性身材矮小的70%。生長激素缺乏通常是生長激素釋放激素缺乏所引起的，也可使鞍區腫瘤(如顱咽管瘤)所引起的[12]，瘤體破壞垂體本身，同時可引起多種垂體前葉激素的缺乏。兒童生長激素缺乏癥在運用生長激素之后療效顯著，可表現為明顯的追趕生長。而有些孩子在手術切除鞍區或鞍旁區腫瘤后，未經過生長激素替代治療，但有明顯的追趕生長，此類現象稱為“無生長激素生長”。此類現象報道較少，機制不明[13-14]，生長激素缺乏癥還可由生長激素釋放激素受體突變所引起，其原因是常染色體隱性遺傳[15]。

如生長激素缺乏癥是先天獲得的，其診斷相對容易。此類兒童生后出現嚴重的身材矮小、生長速率減慢、骨齡延遲以及血清生長激素、胰島素樣生長因子(IGF-1)與胰島素樣生長因子結合蛋白3(IGFBP-3)的降低[16]。除此之外還可表現為低血糖，黃疸延長，小陰莖以及促性腺激素的缺乏。有些生長激素缺乏癥的兒童，其身高仍在生長曲線的正常范圍內，對此類兒童應該長時間準確的監測身高增長。如果有證據表明有中樞神經系統疾病或者其他垂體前葉激素的缺乏，都應完善生長激素激發試驗以及IGF-1的檢測。生長激素激發試驗并不是絕對的，但是和生理年齡、骨齡、IGF-1及IGFBP-3的數據的結合可以成為很有價值的診斷手段。

先天性生長激素不敏感是一種非常罕見的疾病，其特點是高血清生長激素濃度與低血清IGF-1和IGFBP-3濃度[16]。若以上情況均符合，則稱其為Laron侏儒。

2.3 糖皮質激素治療 由于糖皮質激素用于多種疾病的治療，使得它成為兒童成長異常的常見原因。糖皮質激素的過量應用會通過幾種不同的機制抑制生長，包括影響生長激素分泌和作用，影響造骨，氮潴留及膠原形成等[17]。糖皮質激素對生長的影響取決于運用糖皮質激素的類型，劑量和暴露時間。如果停用糖皮質激素，此類兒童通常會經歷追趕生長的過程。不同種類的糖皮質激素對生長的影響效果類似，但影響程度不完全相同，其決于藥物對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制程度[18]。作用持續時間越長的劑型對生長的影響越大(如地塞米松>潑尼松>氫化可的松)。國外研究表明，糖皮質激素對生長發育的影響甚至發生于生理替代劑量潑尼松3～5 mg/(m2·d)，并根據糖皮質激素劑量的增加，影響的效果也隨之增加[19]。除此之外，長期吸入糖皮質激素的兒童也可以發生生長障礙[20-21]，但對成年身高影響不大。而全身應用糖皮質激素治療即使在停止治療后，仍可對生長發育產生持久影響。在長達4年的對224例囊性纖維化患兒對照研究中(分為隔日口服強的松組與口服安慰劑組)，接受強的松組治療的患兒，18歲平均身高(平均停止治療6～7年)明顯低于使用安慰劑組平均身高(強的松組平均身高170.5 cm對比安慰劑組174.6 cm，P=0.03)[22]。這種效果在6～8歲時開始使用糖皮質激素的男孩中更為明顯，相比之下，女孩則影響較小。

2.4 胃腸道系統疾病 腸道疾病也能導致身材矮小的發生，相對于內分泌障礙引起的身材矮小來說，腸道疾病對體質量的影響比對身高的影響更為顯著。有報道約50%的兒童在確診為克羅恩病的2年以前，就顯示出了生長的異常，主要表現為生長速度，而確診為克羅恩病后約10%的患兒可確診為身材矮小[23-24]。腸道系統疾病引起的身材矮小與腸道炎癥性疾病進程、食物攝入減少、吸收不良等原因有關，除此之外還受糖皮質激素治療的影響。還有文章報道腸道疾病對于年齡越小的兒童影響的效果越嚴重[25]。因此，生長發育障礙尤其以體質量生長障礙為主，且有腸道癥狀的兒童，在預測和評估腸道相關疾病中可能會有重要的作用。

2.5 性早熟 性激素(女孩雌二醇和男孩睪酮)分泌增加主要可導致兩種后果：一是性早熟，二是加速骨骺的發育。此兩種后果可導致骨齡迅速增長，較生理年齡明顯提前，引起生長年限縮短。如早熟進展未得到控制，這些孩子將因骨骺過早閉合提前停止身高增長。雖然年幼時表現身材高大，但成年之后身高往往低于平均水平。

性早熟主要分為中樞性性早熟與外周性性早熟，中樞性性早熟標志性的特點為下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動，表現為青春期提前，身高增長加速，女孩乳房發育或男孩睪丸增大[26]，垂體促性腺激素及性激素分泌增加。外周性性早熟主要由于外源攝入過多性激素、腎上腺疾病或罕見的腫瘤所引起，此外，McCune-Albright綜合征也是外周性性早熟常見的原因。

2.5 遺傳代謝性疾病 遺傳代謝性疾病對生長發育有顯著地影響。在這些疾病中，偶有會出現以身材矮小為首發癥狀的疾病。而一些特殊的疾病，如唐氏綜合征，也可表現為身材矮小，但身材不是主要的識別特征，因此這里不贅述。

Turner綜合征是女孩身材矮小的一個需要重點考慮因素，幾乎所有Turner綜合征的女孩都有身材矮小，且比正常平均身高預測值矮低約20 cm。此外，還可表現為青春期發育延遲，可能有盾狀胸、蹼頸、肘外翻、膝外翻、第四掌骨縮短和Madelung畸形(腕關節進行性半脫位)。心血管、腎臟、內分泌異常對于提示Turner綜合征的診斷是非常重要的，而且伴發的異常可能是需要治療的(包括生長激素治療)。

SHOX基因突變是一種X染色體上的矮小同源盒基因(short stature homeboX,SHOX)突變導致的以身材矮小首發癥狀的一種疾病，一般女孩比男孩更嚴重。除了身材矮小，還可表現為短小的前臂和小腿、Madelung畸形、肘外翻、硬腭高拱與肌肉肥大(表現為矮小強壯的體型)。其骨骼的變化與Tuner綜合征相似。ISS與之相比沒有SHOX基因的突變[27]，目前國外對SHOX基因研究較多，而國內相對較少。國外研究表明在ISS的患兒中約有1%～4%的患兒可查出SHOX基因的突變[2]。SHOX基因是在X和Y染色體擬常染色體區被發現的。它跟身材矮小，Tuner綜合征引起的骨發育不良，和Leri-Weill軟骨生成障礙有關[28-30]。

Prader-Wili綜合征最主要的表現是肥胖。且嚴重的肥胖和飲食過量通常發生在兒童早期。還可表現為身材矮小，性腺發育遲緩，肌張力低下等。

Noonan綜合征一種常染色體顯性遺傳性疾病，其主要表現的特點為面部輕微畸形(包括眼距過寬、眼睛向下傾斜、耳朵位置低等)，身材矮小和心臟病。心臟病最常見的是肺動脈狹窄和肥厚性心肌病[31-32]，國外118例Noonan患者研究顯示，肺動脈瓣發育異常為8例(7%)，其中6例明顯狹窄，110例無明顯瓣膜發育不良，但肺動脈瓣狹窄22例(20%)[33]。其他還可表現為短蹼頸、漏斗胸、隱睪、智力障礙、出血、水腫[34-35]，Noonan綜合征還可合并比較嚴重的癌癥，包括神經母細胞瘤、急性白血病、胚胎性橫紋肌肉瘤[36-37]。

2.6 其他常見原因引起的身材矮小 幾乎所有的全身性或慢性疾病都可導致身材矮小，比如風濕性疾病，兒童主要為全身型幼年特發性關節炎，其原因可能是由于疾病相關促炎性細胞因子活化的后果，也常常是由于運用糖皮質激素治療所引起[38-39]。腎臟疾病也是引起生長發育障礙的常見原因，至少1/3的腎臟慢性疾病患兒可表現身材矮小，其最主要的原因是生長激素代謝障礙，干擾IGF-1合成。其他的原因還可能因代謝性酸中毒、鈣磷失衡、貧血等有關。患有癌癥的兒童在確診之前也會表現為生長緩慢，因為長期食欲差，惡心，嘔吐，代謝率增加。經診斷之后，因化療及放療之后引起的厭食、惡心、嘔吐也可進一步影響生長，而這些影響常常會在治療的一兩年后逐漸得到改善[40]。先天性代謝性疾病也是身材矮小的重要原因。而在獲得性代謝性疾病中，1型糖尿病是最常見的。在過去1型糖尿病是身材矮小的重要原因，因為高血糖會導致熱量利用障礙[41]。然而，現在因為治療方法的改善，1型糖尿病導致的身材矮小變得不那么常見。研究表明，在1型糖尿病兒童中，IGF-1的產生與糖化血紅蛋白和成年身高是呈負相關的[42]。能夠良好控制血糖的患兒的生長速度與成年身高通常在正常范圍。然而血糖控制不佳的兒童糖尿病患者可能逐漸發成Mauriac綜合征(又稱為Mauriac侏儒)，其表現為生長速度減慢、青春期延遲、肝大和類似Cushing綜合征的特點。甲狀腺功能減低癥也可導致身材矮小，但是隨著疾病的認識，兒童時期篩查的完善，類似病例逐漸減少。除上述病因外，骨骼發育異常也是造成矮小的重要原因。

3 展望

隨著醫療的逐漸發展，人們對疾病的認識逐步提升，通過基因的相關研究(如SHOX基因)，ISS也被逐漸被分類，為進一步研究身材矮小提供新的思維。在醫院診斷為身材矮小的兒童，大多是以矮小為原發疾病診斷的，而既往的回顧性研究中[10-11]，很少有因原發性疾病繼發身材矮小被列入研究的，國外此類報道也甚少，對于身材矮小的發病在最新的對于克羅恩病的研究中發現，在確診疾病的2年前患兒即表現出生長速度明顯減低[24]，ISS是否是其他疾病的早期表現研究也較少，還需今后對身材矮小的研究擴寬思維，跟其他疾病相結合，造福于兒童，最終提高身材矮小兒童最終身高，預防其他可能的疾病，發揮積極有益的作用。

[1] Wit JM, Clayton PE, Rogol AD, et al.Idiopathic short stature: definition, epidemiology, and diagnostic evaluation[J].Growth Horm IGF Res，2008，18(2):89-110.

[2] Franklin SL, Geffner ME. Growth hormone: the expansion of available products and indications[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2009，38(3):587-611.

[3] Cuttler L, Marinova D, Mercer MB, et al. Patient, physician, and consumer drivers: referrals for short stature and access to specialty drugs[J]. Med Care，2009，47(8):858-865.

[4] Ranke MB. The Kabi Pharmacia International Growth Study: aetiology classification list with comments[J]. Acta Paediatr Scand Suppl, 1991;379:87-92.

[5] Swanson JM, Elliott GR, Greenhill LL, et al. Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2007，46(8):1015-1027.

[6] Biederman J, Spencer TJ, Monuteaux MC, et al. A naturalistic 10-year prospective study of height and weight in children with attention-deficit hyperactivity disorder grown up: sex and treatment effects[J]. J Pediatr，2010，157(4):635-640.

[7] Poulton AS, Melzer E, Tait PR, et al. Growth and pubertal development of adolescent boys on stimulant medication for attention deficit hyperactivity disorder. Med J Aust，2013，198(1):29-32.

[8] Faraone SV, Biederman J, Morley CP, et al. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2008，47(9):994-1009.

[9] Lifshitz F, Moses N. Nutritional dwarfing: growth, dieting, and fear of obesity[J]. J Am Coll Nutr，1988，7(5):367-376.

[10] 支滌靜,沈水仙,趙諸慧，等.身材矮小兒童523例病因分析[J].實用兒科臨床雜志，2006，21(8):477-478.

[11] 陳瑞敏,林祥泉,房濤，等.兒童矮小617例病因分析[J].中國兒童保健雜志，2007，15(2):185-187.

[12] Gottschling S, Graf N, Meyer S, et al. Intracranial germinoma: a rare but important differential diagnosis in children with growth retardation[J].Acta Paediatr，2006，95(3):302-305.

[13] Iwayama H, Kamijo T, Ueda N. Hyperinsulinemia may promote growth without GH in children after resection of suprasellar brain tumors[J]. Endocrine，2011，40(1):130-133.

[14] Phillip M, Moran O, Lazar L.. Growth without growth hormone[J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2002，15 Suppl 5:1267-1272.

[15] Maheshwari HG, Silverman BL, Dupuis J, et al. Phenotype and genetic analysis of a syndrome caused by an inactivating mutation in the growth hormone-releasing hormone receptor: Dwarfism of Sindh[J]. J Clin Endocrinol Metab，1998，83(11):4065-4074.

[16] Rosenfeld RG, Albertsson-Wikland K, Cassorla F, et al. Diagnostic controversy: the diagnosis of childhood growth hormone deficiency revisited[J]. J Clin Endocrinol Metab，1995，80(5):1532-1540.

[17] Allen DB. Growth suppression by glucocorticoid therapy[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，1996，25(3):699-717.

[18] Punthakee Z, Legault L, Polychronakos C. Prednisolone in the treatment of adrenal insufficiency: a re-evaluation of relative potency[J]. J Pediatr，2003，143(3):402-405.

[19] Allen DB, Julius JR, Breen TJ, et al. Treatment of glucocorticoid-induced growth suppression with growth hormone. National Cooperative Growth Study[J]. J Clin Endocrinol Metab，1998，83(8):2824-2829.

[20] Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double blind trial[J]. BMJ，1991，303(6795):163-165.

[21] Doull IJ, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate[J]. Am J Respir Crit Care Med，1995，151(6):1715-1719.

[22] Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB, et al. Risk of persistent growth impairment after alternate-day prednisone treatment in children with cystic fibrosis[J]. N Engl J Med，2000，342(12):851-859.

[23] Kanof ME, Lake AM, Bayless TM. Decreased height velocity in children and adolescents before the diagnosis of Crohn's disease[J]. Gastroenterology，1988，95(6):1523-1527.

[24] Saari A, Harju S, Makitie O，et al. Systematic growth monitoring for the early detection of celiac disease in children[J]. JAMA Pediatr，2015，169(3):e1525.

[25] Hernández M, Argente J, Navarro A, et al. Growth in malnutrition related to gastrointestinal diseases: coeliac disease[J]. Horm Res，1992，38 Suppl 1:79-84.

[26] Kaplan SL, Grumbach MM. Clinical review 14: Pathophysiology and treatment of sexual precocity[J]. J Clin Endocrinol Metab，1990，71(4):785-789.

[27] Rappold G, Blum WF, Shavrikova EP, et al. Genotypes and phenotypes in children with short stature: clinical indicators of SHOX haploinsufficiency[J]. J Med Genet，2007，44(5):306-313.

[28] Binder G, Renz A, Martinez A, et al. SHOX haploinsufficiency and Leri-Weill dyschondrosteosis: prevalence and growth failure in relation to mutation,sex, and degree of wrist deformity[J]. J Clin Endocrinol Metab，2004，89(9):4403-4408.

[29] Munns CF, Berry M, Vickers D, et al. Effect of 24 months of recombinant growth hormone on height and body proportions in SHOX haploinsufficiency[J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2003，16(7):997-1004.

[30] Munns CF, Glass IA, Flanagan S, et al. Familial growth and skeletal features associated with SHOX haploinsufficiency[J].J Pediatr Endocrinol Metab，2003，16(7):987-996.

[31] Burch M, Sharland M, Shinebourne E, et al. Cardiologic abnormalities in Noonan syndrome: phenotypic diagnosis and echocardiographic assessment of 118 patients[J]. J Am Coll Cardiol，1993，22(4):1189-1192.

[32] Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, et al. Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet，2001，29(4):465-468.

[33] Roberts AE, Allanson JE, Tartaglia M, et al. Noonan syndrome[J]. Lancet，2013，381(9863):333-342.

[34] Witt DR, Hoyme HE, Zonana J, et al. Lymphedema in Noonan syndrome: clues to pathogenesis and prenatal diagnosis and review of the literature[J]. Am J Med Genet，1987，27(4):841-856.

[35] Hasle H. Malignant diseases in Noonan syndrome and related disorders[J]. Horm Res，2009，72 Suppl 2:8-14.

[36] Kratz CP, Rapisuwon S, Reed H, et al. Cancer in Noonan, Costello, cardiofaciocutaneous and LEOPARD syndromes[J]. Am J Med Genet C Semin Med Genet，2011，157C(2):83-89.

[37] Polito C, Strano CG, Olivieri AN, et al. Growth retardation in non-steroid treated juvenile rheumatoid arthritis[J]. Scand J Rheumatol，1997，26(2):99-103.

[38] Bechtold S, Roth J. Natural history of growth and body composition in juvenile idiopathic arthritis [J]. Horm Res，2009，72 Suppl 1:13-19.

[39] McSherry E, Morris RC Jr. Attainment and maintenance of normal stature with alkali therapy in infants and children with classic renal tubularacidosis[J]. J Clin Invest，1978，61(2):509-527.

[40] Nandagopal R, Laverdière C, Mulrooney D, et al. Endocrine late effects of childhood cancer therapy: a report from the Children's Oncology Group[J]. Horm Res，2008，69(2):65-74.

[41] Mauras N, Merimee T, Rogol AD. Function of the growth hormone-insulin-like growth factor I axis in the profoundly growth-retarded diabetic child:evidence for defective target organ responsiveness in the Mauriac syndrome[J]. Metabolism，1991，40(10):1106-1111.

[42] Bonfig W, Kapellen T, Dost A, et al. Growth in children and adolescents with type 1 diabetes[J]. J Pediatr，2012，160(6):900-903.

(本文編輯：劉穎)

110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院小兒內分泌科

孟令哲(1991-)，男，中國醫科大學2009級碩士研究生在讀。研究方向：小兒內分泌疾病的診治。

辛穎，110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院小兒內分泌科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.004

R584.2+1

A

1674-3865(2015)03-0203-05

2015-05-18)