應對結核感染控制面臨的挑戰

何廣學 宋渝丹 張煒敏 熊勇超

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·述評·

應對結核感染控制面臨的挑戰

何廣學 宋渝丹 張煒敏 熊勇超

結核感染控制是結核病控制的重要組成部分，是旨在減少結核病在人群間傳播的多種措施的結合[1]。醫療機構的候診室、留痰室、結核分枝桿菌實驗室、結核病診室、結核病病房等均是存在結核感染風險的場所，不采取或采取無效的結核感染控制措施，則會導致結核分枝桿菌在結核病防治機構(含定點醫療機構)內傳播，增加醫務人員和就診者罹患結核病的風險。為了防止結核分枝桿菌在結核病防治機構內傳播，降低醫務人員和就診者罹患結核病的風險，亟需采取有效措施，加強結核病防治機構的結核感染控制工作。

結核感染控制措施概述

結核感染控制措施主要由組織管理和3種控制措施組成，其中3種控制措施包括管理措施、環境和工程控制措施及個人防護措施。組織管理措施主要包括建立結核感染預防控制管理組織，評估結核感染風險，制定結核感染控制的計劃和預算，感染控制專業人力資源建設等內容。管理措施是結核感染預防控制的第一道防線，指在診斷、治療傳染性肺結核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止患者因咳嗽、打噴嚏或大聲說話等產生的飛沫核擴散到空氣中，從而降低健康人群感染結核分枝桿菌的風險。管理措施的基本原則包括對就診者預檢分診、對結核病患者實行隔離診治，以及做好患者的健康教育、縮短患者候診時間、規范探視者和陪同人員的行為、對醫務人員定期進行體檢和開展結核感染控制培訓。環境和工程控制是結核感染預防控制的第二道防線，主要指對建筑布局進行合理設計，對受到或可能受到結核分枝桿菌污染的環境進行處理，以達到降低空氣中可吸入感染性飛沫核的濃度。目前，應用較多的環境和工程措施是通風和紫外線燈殺菌。做好環境和工程控制措施需要合理設計和布局建筑物，清潔區和污染區分開，加強環境和室內的通風，做好消毒滅菌與防止交叉感染。個人防護是感染控制的第三道防控措施，包括佩戴醫用防護口罩(如N95口罩)，配備個人防護用品(如護目鏡、手套、隔離衣等)。醫務人員在接觸傳染性肺結核患者，特別是耐多藥肺結核患者，或進行高風險操作(如支氣管鏡鏡檢、吸痰等)時，均需佩戴醫用防護口罩。肺結核可疑癥狀者或肺結核患者在醫療機構就診時，應佩戴外科口罩，注意咳嗽禮儀[2-3]。

我國已開展的結核感染控制工作

世界衛生組織于2009年發布了《世界衛生組織關于在醫療衛生機構、人口聚集場所和家庭的結核感染控制政策》，為各國開展結核感染控制工作提供了參考。近年來，在國內項目(“十一五”國家重大科技專項)和國際合作項目(中國全球基金結核病項目、中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目、比利時達米恩基金會支持中國結核病控制項目、中美結核病感染控制合作項目)等的支持下，我國在一些項目地區和部分發達省份開展了結核感染控制工作和調查研究，對部分省份從事結核感染控制的人員進行了培訓，由中國疾病預防控制中心牽頭，基于我國結核感染控制調查研究的結果，組織有關專家編寫了《中國結核感染預防控制手冊》和《中國結核感染控制標準操作程序》，已分別于2010年和2012年出版并在有關醫療機構推廣使用，這兩本手冊為我國各級結核病防治機構和其他醫療衛生機構開展結核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術方法。

我國結核感染控制工作面臨的挑戰

一、亟需制定結核感染控制的政策法規

長期以來，我國各級黨委、政府高度重視結核病防治工作，為了遏制結核病的傳播和流行，我國先后實施了4個全國結核病防治規劃，并制定了《結核病防治管理辦法》等政策法規，然而，我國尚未出臺針對結核病的醫療機構感染控制的政策法規，結核感染控制在國家政策層面有待加強。

二、醫療機構結核感染控制相關措施落實不到位

我國結核感染控制工作基礎較薄弱，2010年“十一五”國家重大科技專項《結核病感染控制新技術平臺的研究》對我國北京、上海、內蒙古22家醫療衛生機構進行了調查[4]。2013年在中國結核病實施性研究《結核病防治人員患病狀況及影響因素研究》對我國東部、中部、西部12個省241家醫療衛生機構進行了調查。上述調查顯示，我國大多數地區還未開展規范的結核感染控制工作[5]。目前，建立規范的結核感染控制制度的醫療機構較少；從事結核感染控制的專業人員不足；結核感染控制經費欠缺；一些醫療機構建筑設計和功能分區不合理，導致結核病診治場所有效通風條件不足；結核病診治場所未配備紫外線消毒燈，大部分醫療衛生機構未配備適宜的個人防護用品和開展適合試驗；大部分醫療衛生機構未給肺結核患者和疑似患者提供醫用外科口罩[6-8]。

三、醫務人員結核分枝桿菌感染和結核病患病率較高

近年來，我國肺結核報告的發病率和患病率逐年下降，我國在預防控制結核病傳播和流行方面取得了顯著成績。然而，從事結核病患者的發現、診療和管理的醫務人員罹患結核病的報道時有發生，多項調查均顯示醫務人員感染和罹患結核病的危險高于一般人群[9-10]。醫務人員感染結核分枝桿菌和罹患結核病主要與職業暴露有關。醫療衛生機構的管理措施、環境與工程措施、醫務人員的工作崗位、工作年限、個人防護，以及對結核感染控制的知、信、行情況，都會影響醫療衛生機構醫務人員的結核分枝桿菌暴露程度，進而引起醫務人員感染和患病[12-13]。

四、醫務人員結核感染控制知識缺乏

醫務人員對結核感染控制知識的知曉情況直接影響其對結核感染控制工作的認識和采取的措施，從而影響對結核病患者的發現和診療管理。我們對我國部分地區醫療機構的醫務人員和鄉村醫生開展了結核感染控制知識知曉情況調查[13-16]，研究顯示醫務人員對結核感染控制相關知識的知曉水平一般，需要加強結核感染控制相關知識和技能的教育與培訓。

關于加強結核感染控制工作的幾點建議

基于我國結核感染控制面臨的挑戰，加強結核感染控制工作刻不容緩。首先，要加快制定我國結核感染控制政策和國家結核感染控制計劃，建議國家衛生計生行政部門盡早出臺我國結核病防治機構結核感染控制的標準和規范，全面落實結核感染控制措施。其次，醫療機構尤其是結核病定點醫療機構應當建立健全結核感染控制組織，加強結核感染控制專業人員隊伍建設，做好本機構結核感染控制的監控和評價，定期對全體醫務人員進行結核感染控制知識和技能的培訓和考核，特別是加強一線醫務人員結核感染控制措施的培訓、考核力度。再次，加大對結核感染控制專業設施設備和醫務人員個人防護用品的投入，保障結核感染控制工作的有效開展。最后，建立系統的醫務人員結核分枝桿菌感染和結核病患病定期篩查制度，做好醫務人員結核分枝桿菌感染和結核病患病的監測工作。

[1] World Health Organization. WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households. WHO/HTM/TB/2009.419. Geneva： World Health Organization, 2009.

[2] 王黎霞,成詩明,何廣學,等.中國結核感染預防控制手冊.北京:中國協和醫科大學出版社,2010: 1-49.

[3] 王黎霞,成詩明,何廣學,等.中國結核感染控制標準操作程序.北京:人民衛生出版社,2012: 1-65.

[4] 熊勇超，何廣學，趙建忠，等.各級醫療衛生機構結核病感染控制現況調查.中國感染控制雜志, 2012，11(4)：247-251.

[5] 何廣學，宋渝丹，趙飛，等.我國醫療衛生機構和結核病防治工作者結核感染控制的現狀及建議.中國防癆雜志，2015,36(8):643-645.

[6] 張煒敏，何廣學，洪峰.醫療衛生機構醫務人員結核病感染控制現狀. 中國感染控制雜志，2011,10(4)：248-251.

[7] 何廣學，熊勇超，侯月云，等.國內外結核感染控制現狀與對策. 結核病與肺部健康雜志, 2012，1(1)：52-54.

[8] 耿夢杰，宋瑜丹，趙飛，等.國內外醫務人員結核感染控制現狀的比較研究.中國防癆雜志，2013，35(8)：581-586.

[9] He GX, Li Y, Zhao F, et al.The Prevalence and incidence of latent tuberculosis infection and its associated factors among village doctors in China. PLoS One， 2015, 10(5): e0124097.

[10] He GX, Wang LX, Chai SJ，et al. Risk factors associated with tuberculosis infection among health care workers in Inner Mongolia, China. Int J Tuberc Lung Dis, 2012，16(11):1485-1491.

[11] 侯月云，譚吉賓，何廣學，等.三省市醫療衛生機構工作人員結核病患病及影響因素分析.中國防癆雜志, 2012,34(6):341-345.

[12] 侯月云，熊勇超，何廣學，等.醫務人員結核感染與患病現狀及其影響因素分析. 中華醫院感染學雜志, 2012,22(19)：4428-4430.

[13] 張煒敏，何廣學，任育麟，等.內蒙古自治區醫護人員結核感染控制認知水平調查. 中國防癆雜志，2011,33(9)：535-538.

[14] 宋渝丹，耿夢杰，何廣學，等.內蒙古巴彥淖爾市670名鄉村醫生結核感染控制知曉情況調查分析.中國防癆雜志,2013，35(5)：373-375.

[15] 洪峰，張煒敏，賀曉新，等.北京醫護人員結核感染控制知曉情況調查. 中國防癆雜志, 2012，34(2)：69-72.

[16] 譚吉賓，何廣學，侯月云，等.醫護人員結核感染控制認知水平調查. 中國預防醫學雜志, 2012,13(5):397-398.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.001

102206 北京，中國疾病預防控制中心科技處(何廣學、宋渝丹)，政策研究與健康傳播中心(熊勇超)； 北京結核病控制研究所(張煒敏)

何廣學，Email：hegx@chinacdc.cn

2015-10-09)