進(jìn)一步提高我國涂陰肺結(jié)核的防治和管理水平

成詩明

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·述評·

進(jìn)一步提高我國涂陰肺結(jié)核的防治和管理水平

成詩明

為了加速我國結(jié)核病疫情控制，改善衛(wèi)生服務(wù)的公平性。自2005年開始，我國對涂陰肺結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)診斷和治療管理。目前，盡管我國肺結(jié)核報告發(fā)病率和患病率均在逐年下降，但是，要實(shí)現(xiàn)WHO提出的2015后全球結(jié)核病控制目標(biāo)[1]，涂陰肺結(jié)核的疫情變化和負(fù)擔(dān)問題，值得我們進(jìn)一步關(guān)注。

一、涂陰肺結(jié)核的流行病學(xué)特征

據(jù)WHO報告[1]，估計2013年全球新發(fā)結(jié)核病患者900萬例，中國占全球新發(fā)患者的11%。2011—2013年，全球登記的新發(fā)涂陰肺結(jié)核患者連續(xù)3年呈逐年上升趨勢，占所有新發(fā)結(jié)核病患者的32.2%～36.3%，全球新發(fā)涂陰肺結(jié)核患者86.5%集中在22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[2-4]。

不同國家和地區(qū)涂陰結(jié)核病的登記比例是不同的。Shah等[5]研究結(jié)果表明，美國1993—2008年登記的159 121例肺結(jié)核患者中，36.9%(58 786/159 121)為涂陰肺結(jié)核患者。在一些HIV感染高流行地區(qū)，HIV感染者常合并涂陰肺結(jié)核而不是涂陽肺結(jié)核[6-7]，如撒哈拉以南非洲，25%～61%的HIV感染者都合并涂陰肺結(jié)核[8]。贊比亞的調(diào)查結(jié)果表明[9]，在72例HIV感染者中，有43%是涂陰結(jié)核病患者。在馬拉維，1991年較1986年涂陰結(jié)核病患者增加3倍[10]，南非2004較1996年的涂陰肺結(jié)核患者和肺外結(jié)核患者增加了4.3倍[11]。

我國2010年第5次全國結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查(簡稱“全國流調(diào)”)結(jié)果顯示，活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，涂陽患病率為66/10萬，涂陰肺結(jié)核患病率占肺結(jié)核患病率的85.62%[12]；2000年全國流調(diào)肺結(jié)核患病率為466/10萬，涂陽患病率為169/10萬，涂陰肺結(jié)核患病率占肺結(jié)核患病率的63.73%。2000—2010年間，全國涂陽肺結(jié)核患病率下降了60.9%，但活動性肺結(jié)核患病率僅下降1.5%，后者主要受到涂陰肺結(jié)核患病率的影響。從全國肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2010年報告涂陰肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)占肺結(jié)核總報告發(fā)病數(shù)的48.79%(435 176/891 853)，2013年為62.79%(517 880/824 790)。涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)和報告發(fā)病率占總肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)和發(fā)病率的比例不斷增高，涂陰肺結(jié)核成為我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)的重要來源。

二、涂陰肺結(jié)核對結(jié)核病流行病學(xué)的影響

涂陰肺結(jié)核并不是沒有傳染性。涂陰肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核比較，傳染性是涂陽肺結(jié)核的22%[13]。在美國和荷蘭的研究結(jié)果表明[13-14]，對培養(yǎng)陽性患者應(yīng)用分子指紋技術(shù)證實(shí)，17%及13%的患者是由涂陰結(jié)核病傳播的。Cowie等[15]研究結(jié)果表明，對涂陰結(jié)核病患者如果不治療，58%的患者在65個月內(nèi)痰菌轉(zhuǎn)陽。而在HIV感染高流行地區(qū)，HIV感染者更容易合并涂陰肺結(jié)核[16]。Whitehorn等[17]在贊比亞的一項(xiàng)研究表明，涂陰肺結(jié)核的住院比例是涂陽肺結(jié)核患者的2.6倍，HIV陽性、痰涂片陰性的肺結(jié)核患者死亡率較HIV陽性患者高出近4倍。

三、我國涂陰肺結(jié)核的防治現(xiàn)狀

目前，我國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施機(jī)構(gòu)主要是基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對涂陰肺結(jié)核實(shí)行免費(fèi)痰涂片檢查、胸部X線檢查和免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品。涂陰肺結(jié)核患者的診斷，按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[18]，并按照要求進(jìn)行診斷登記。2014年全國診斷登記活動性肺結(jié)核患者820 580例，其中新涂陽肺結(jié)核患者235 074例，占28.7%(235 704/820 580)；初治涂陰肺結(jié)核患者523 126例，占63.8%(523 126/820 580)。依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作實(shí)施指南(2008年版》[19]的要求，對初治涂陰肺結(jié)核采取與初治涂陽肺結(jié)核相同的6個月的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，進(jìn)行全程治療管理。2005年至今，初治涂陰肺結(jié)核患者完成治療率達(dá)到85%以上。

然而，由于涂陰肺結(jié)核的診斷缺乏痰涂片陽性的病原學(xué)診斷依據(jù)，絕大多數(shù)的患者也沒有痰培養(yǎng)或分子診斷的依據(jù)。一些基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如不按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)開展結(jié)核病輔助檢查或鑒別診斷等，影像學(xué)醫(yī)生或門診醫(yī)生主要憑胸片進(jìn)行診斷，容易造成誤診或過診[20]。并且痰涂片檢查陰性也受很多因素的影響[21]，如：(1)痰液性狀、收集方法、痰涂片和染色質(zhì)量、讀片經(jīng)驗(yàn)和水平。(2)痰含菌量少。痰液內(nèi)含菌量5000條/ml時，涂片陽性檢出率約50%；<1000條/ml時，則下降到4%。(3)胸部X線影像學(xué)特征。未經(jīng)治療的直徑2 cm大小的肺部結(jié)節(jié)病變內(nèi)，其結(jié)核分枝桿菌量約100～1000條；而同樣大小的結(jié)核性空洞，其結(jié)核分枝桿菌量要高出約1萬～10萬倍。(4)其他。如機(jī)體免疫功能低下則肺部不易形成空洞；或肺結(jié)核病灶局限未與引流支氣管相通；或痰菌為L型結(jié)核分枝桿菌等。故傳統(tǒng)的痰涂片檢查技術(shù)和方法，也是造成涂陽檢出率低的原因之一。

四、我國涂陰肺結(jié)核控制策略

加強(qiáng)對涂陰肺結(jié)核流行病學(xué)影響和疫情控制的認(rèn)識。目前，我國不管是在肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)中，還是在登記的肺結(jié)核患者中，涂陰肺結(jié)核比例均高于涂陽肺結(jié)核。故在結(jié)核病控制策略中，不能忽視涂陰肺結(jié)核的診斷和治療管理。盡管涂陰肺結(jié)核的傳染性比涂陽肺結(jié)核患者低，但是，如不早期發(fā)現(xiàn)和治療管理，仍會造成疾病的發(fā)展和對人群的危害。

加速對涂陰肺結(jié)核患者診斷新技術(shù)的推廣應(yīng)用?，F(xiàn)有的直接痰涂片萋爾-尼爾遜(Ziehl-Neel-sen)抗酸染色法，成本低、價格廉，操作簡便。但是，隨著我國結(jié)核病防治工作的深入發(fā)展，該技術(shù)因其敏感性低，已經(jīng)難以滿足我國結(jié)核控制工作的需求。為此，要提高涂陰肺結(jié)核診斷水平，需要加速推廣應(yīng)用結(jié)核病診斷新技術(shù)，包括快速全自動抗酸染色集菌檢查技術(shù)、快速液體培養(yǎng)，以及分子、基因檢測新技術(shù)等，以提高肺結(jié)核病原學(xué)檢出率和肺結(jié)核診斷的可靠性。對病原學(xué)檢查陰性的患者，選擇進(jìn)行結(jié)核病輔助檢查，包括結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗體檢測等，提高涂陰肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。

提高胸部X線檢查質(zhì)量和胸片的閱讀能力。當(dāng)結(jié)核病的病原學(xué)檢查陰性時，胸片對涂陰肺結(jié)核的診斷是十分重要的。在基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于機(jī)器老化、攝影條件和技術(shù)的限制，使胸片質(zhì)量差，直接影響閱片的結(jié)果。近年來，隨著胸部影像技術(shù)的提高，許多機(jī)構(gòu)采用了直接數(shù)字化X線攝影(digital radiography,DR)、計算機(jī)X線攝影(computed radiography,CR)或CT檢查，提高了涂陰肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。但是由于涂陰肺結(jié)核的診斷是十分困難的，故2005年《初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費(fèi)治療管理指南(試行)》中明確規(guī)定縣級要成立涂陰肺結(jié)核患者診斷技術(shù)小組。該小組成員必須由結(jié)核科醫(yī)生、檢驗(yàn)科、放射科、內(nèi)科中級及以上職稱人員組成，每個涂陰患者的診斷必須嚴(yán)格按照診斷程序，由診斷技術(shù)小組討論決定，以減少涂陰肺結(jié)核的過診和漏診[22]。

加強(qiáng)涂陰肺結(jié)核疫情的監(jiān)測和分析，了解涂陰肺結(jié)核發(fā)病率的變化趨勢，分析新的診斷技術(shù)對提高涂陰肺結(jié)核診斷可靠性的作用。根據(jù)新的診斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用情況，不斷完善我國肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)基層人員對涂陰肺結(jié)核診斷能力的培訓(xùn)，開展對涂陰肺結(jié)核治療和管理的研究，加速我國涂陰肺結(jié)核的疫情下降。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.002

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2014ZX10003001-002)

102006 北京,中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

成詩明，Email: smcheng@chinatb.org

2015-04-06)