子宮動脈上行支結扎治療產后出血 60例臨床觀察

康麗宏，陳均偉 （河南省駐馬店市中醫院，河南 駐馬店463000）

子宮動脈上行支結扎治療產后出血 60例臨床觀察

康麗宏，陳均偉 （河南省駐馬店市中醫院，河南 駐馬店463000）

子宮；動脈；產后出血

0 引言

近年來，隨著多次流產、多產婦、計劃外妊娠、吸煙吸毒、麻醉藥物的應用、剖宮產增多等因素，產后出血的患者呈現增多趨勢．產后出血是我國產婦死亡的首要原因之一，發病率占分娩總數的近2%～3%．及時有效的搶救是治療產后出血的關鍵，傳統上在使用縮宮藥物、子宮按摩、宮腔填塞等方法一旦無效后，常規應該采取子宮切除的手段．切除子宮會致使女性患者不孕、內分泌失調，并對其生理心理造成了一系列的創傷．我科從 2012-03／2014-03對60例產后出血患者應用子宮動脈上行支結扎的方法抑制產后大出血癥狀，手術取得滿意的結果，保證了快速、高效并能夠及時止血，與此同時此方法還能夠使患者保存生育能力，并減輕了患者的經濟負擔．

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇 2012-03／2014-03產后出血患者60例，年齡 24～42歲，其中首次妊娠的有18例（雙胎 3例），第 2次妊娠的患者有 31例（雙胎兩例），8例為第 3次妊娠，3例為第 4次妊娠．孕周：34～43周，早產16例，足月產39例，過期產5例．其中43例有過人流史，妊娠期高血壓疾病 24例，前置胎盤11例，2例為胎盤早剝，剖產中出血量經診斷大于500 mL以上．

1．2 手術方式 經子宮按摩、應用宮縮藥物、宮腔紗布填塞后效果不理想，隨行子宮動脈上行支結扎術．具體方法：術者與助手充分配合，提出子宮，將子宮向縫扎子宮動脈上行支的對側牽拉，摸測子宮峽部兩側跳動的子宮動脈．采用一號可吸收線為縫合線，自前向后在子宮動脈的上行支內部貫穿子宮的肌層處，禁止將子宮內膜穿透，隨后再從后往前將線穿過子宮動脈和靜脈區的最外側處，此處為無血管區，最后在子宮動脈的上行支打結后結扎．以同樣的方法對側子宮動脈上行支也可以進行結扎處理．

1．3 注意事項 晚期妊娠時，輸尿管的位置會隨著子宮向右旋轉，而子宮下段延伸時，輸尿管也會隨之向上增高，并且向前方略有位移，膀胱底的位置也比普通位置高一點，防止輸尿管和膀胱被損傷．因此首先要應充分暴露手術視野，根據書中具體情況，若切口的一側延伸的更深更長，則只需要將一側子宮動脈的分支進行結扎．若由于胎盤因素、子宮收縮無力等癥狀導致的出血，則通常需要對雙側進行結扎．若宮腔內出血引起了子宮下段的手術切口上部的出血時，應該在手術切口平面的稍微靠上的位置行結扎術；如果同時伴隨的出血在子宮切口和子宮下段，或者有血腫在膀胱和子宮之間形成時，在手術切口以下 1～3 cm進行結扎為其最佳部位，但是，應該將位置控制在下推的反折腹膜最低點的上部，同時應該將子宮上向提拉，避免輸尿管進入膀胱的位置低于縫扎的血管平面．總之，應熟練、正確的根據病情選擇結扎部位、深度、寬度、單雙側等，才能達到理想的效果．

1．4 術后隨訪 其中在產后分別為 1個月、2個月和3個月之中月經復潮的患者 47例，月經量與月經周期與之前相同的患者 30例，月經量較之前少（經期2～3 d）的患者有5例，患者在哺乳期的月經還沒有來潮的有12例；手術后2次妊娠的有8例；進行兩次剖宮產術4例，在進行第2次手術時看出之前結扎時的縫合線已經沒有痕跡，也看不出瘢痕．

2 討論

2．1 子宮動脈解剖特點 髂內動脈前干的一處分支為子宮動脈，腹膜向后，然后沿著骨盆側壁往下再往前走，經過闊韌帶基的底部和子宮旁邊的組織到達約2 cm處的子宮外側，然后再跨過輸尿管隨后到子宮的一側邊緣，到這里之后將其分為上支和下支，其中上支部分比較粗，它沿著子宮的側緣迂回曲折的向上經行至宮角部位，然后又將其分為3支：卵巢支、輸卵管支及宮底支；而下支段比較纖細，其散布于陰道上段及宮頸處，我們稱其為宮頸-陰道支［1］．孕晚期輸尿管、膀胱底的位置隨子宮的伸展而升高，并向前移位．另外孕晚期盆腔的血管擴張嚴重，特別是闊韌帶伴隨處靜脈的怒張程度大，血管壁非常薄，所以很容易破裂引發出血．因此對術者的要求比較高，需要掌握熟練的解剖結構和層次，遵循穩、準、快的操作準則．

2．2 子宮血供特點及止血原理 在懷孕期間為了確保子宮內的血流量，卵巢動脈和子宮動脈都會增生，變得肥大，而子宮內膜的血流量也顯著增大．然而子宮動脈是子宮血流量的主要來源，有90%來源于此．在子宮的中部下三分之一處子宮動脈分為上下兩支，下支提供子宮下段比較纖細，上支提供的子宮體比較粗．對子宮動脈上行支行結扎術以后，子宮血流量顯著減小、減緩，向局部施加壓力之后很容易使其血流凝聚成血栓，從而可以止血，與此同時由于血流量的減小，子宮肌層血量不足，使子宮受到刺激，導致收縮，從而進一步使血竇受到壓迫而止血．此時局部脈壓下降，創面滲血較前明顯減弱，同時增加子宮收縮，有效減少產后出血．并且結扎子宮動脈上行支后側支循環通常在1 h左右即開始建立，止血效果好，而其側支循環1 h左右建立時，出血部位已形成牢固血栓而持續止血，豐富的側支循環又不影響子宮的血液供應［2］．

2．3 結扎子宮動脈上行支的適應證 ①重度妊娠伴隨高血壓綜合癥；②胎盤早期剝離從而導致大量廣泛出血以及滲血的患者；③分娩時羊水過量、子宮收縮無力、雙胎或者巨大兒，從而導致子宮張力過大的患者；④剖宮產手術后晚期，子宮切口處斷裂后大量出血同時想要保留子宮的患者．⑤胎盤所處的位置有所異常（胎盤前置或者邊緣等）以及無明顯原因而引發的子宮收縮無力．在產后子宮恢復不佳經子宮按摩、宮腔填塞仍陰道大流血．

目前隨著剖宮產率升高趨勢的增加，產后出血的發生率亦顯著升高．如何有效的控制產后出血，保留年輕患者的子宮成為婦產科醫生面臨的難題之一．我院近幾年在按摩子宮、促宮縮藥物應用、宮腔填塞等保守治療效果不明顯時．采用子宮動脈上行支結扎術，能夠有效的對子宮供血進行阻斷，并能夠很好的刺激子宮，使其收縮，從而使出血量得到進一步的控制．而在進行結扎子宮動脈上行支之后，患者的局部毛細血管快速凝聚起來的側支循環功能良好，從而確保子宮的供血要求，在結扎線掉落之后，恢復對子宮的正常供血，子宮正常生理功能不會受到影響［3］．

總之，近兩年來觀察我科剖宮產結扎子宮動脈上行支的60例患者，在結扎之后宮腔內的出血量都顯著的減小，缺血的部分立即充血形成粉紅色的肌組織，在對子宮縫合后，切口完好，子宮收縮尚佳，宮底速變的堅硬結實．子宮動脈上行支在子宮動脈跨過輸尿管、緊貼子宮，容易辨認，手術方法簡單快捷，療效明顯，術后血管再次通暢，建立的側支循環良好，對再次妊娠與分娩無影響．亦無子宮切口愈合不良，未發生膀胱、輸尿管損傷現象，故值得臨床推廣．

［1］樂 杰，．婦產科學［M］．6版．北京：人民衛生出版社，2004：8－11．

［2］王謝桐，劉新民．剖宮產術中出血的防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：389－391．

［3］曹 嫚，王新華，顧梅蕾．宮縮乏力致自娩者產后出血的預防與護理進展［J］．中華現代護理雜志，2012，18（8）：988－990．

R714．4

A

2095-6894（2015）01-115-02

2014-05-07；接受日期：2014-05-25

康麗宏．本科，副主任醫師．Tel：0396-3696121 E-mail：chenjunwei816@163．com