糖皮質激素輔助治療血行播散性肺結核的臨床效果觀察

李有才 沈明艷 周震 康萬里 周新華 張靜 陳效友

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糖皮質激素輔助治療血行播散性肺結核的臨床效果觀察

李有才 沈明艷 周震 康萬里 周新華 張靜 陳效友

目的 探討急性血行播散性肺結核早期應用糖皮質激素輔助治療的臨床療效觀察。 方法 2010年3月至2013年5月首都醫科大學附屬北京胸科醫院急診科收治的72例急性血行播散性肺結核患者，按病歷號設立隨機種子，建立偽隨機函數，隨機分為治療組(36例)和對照組(36例)，兩組均給予標準抗結核方案治療[3HR(L2)ZE/6～9HR(L2)E]，治療組在強化期應用潑尼松治療4周。本研究采用SPSS 13.0統計學軟件，臨床癥狀改善時間采用t檢驗；胸片改善有效率及藥物性肝損傷發生率采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 發熱癥狀好轉時間在治療組和對照組分別為(2.5±0.5)d和(7.5±0.5)d，差異有統計學意義(t=-42.43，P<0.01)；4周后兩組胸片的有效率分別為86.1%(31/36)和58.3%(21/36)，差異有統計學意義(χ2=6.92，P<0.01)；藥物性肝損傷發生率分別為5.6%(2/36)和27.8%(10/36)，差異有統計學意義(χ2=6.40，P<0.05)。 結論 急性血行播散性肺結核早期抗結核治療的同時輔助應用糖皮質激素有助于臨床癥狀改善和胸片病變的吸收好轉，并能夠降低藥物性肝損傷的發生率。

結核, 肺/藥物療法; 糖皮質激素類； 治療結果

血行播散性肺結核是臨床上比較常見的一種結核病，起病急、病情進展較快，治療不及時或不當，可能發展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，死亡率較高；規律抗結核治療的同時盡早應用適量的糖皮質激素，對減輕其癥狀及促進肺內病變吸收能起到很好的效果。本研究收集了我院2010年3月至2013年5月收治的72例急性血行播散性肺結核患者，現將治療情況報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

首都醫科大學附屬北京胸科醫院急診科收治的急性血行播散性肺結核患者72例，男46例，女26例，年齡17～56歲，平均年齡(36.5±3.4)歲；其中發熱68例、胸悶及呼吸困難34例、咳嗽及咯痰8例；未合并矽肺、肺癌及慢性阻塞性肺疾病(COPD)及其他類型肺外結核。入院時均無惡心及嘔吐癥狀；入院后均行腰椎穿刺，顯示腦壓及腦脊液檢查均正常，血常規及肝腎功能均正常。

二、入選和排除標準

1.入選標準：臨床診斷為急性血行播散性肺結核的患者，診斷標準參見文獻[1]；患者有結核中毒癥狀，體溫超過38 ℃；患者抗結核治療不超過1周。

2.排除標準：年齡<16歲或>80歲的血行播散性肺結核患者；合并塵肺、肺癌及COPD的患者；合并肺外結核患者；正在應用糖皮質激素的其他疾病患者；合并嚴重心、肝、腎功能不全和(或)不能耐受抗結核治療的患者；妊娠期患者，酗酒及急、慢性乙型肝炎患者。

三、方法

將72例患者按病歷號設立隨機種子，建立偽隨機函數，將研究對象隨機分為治療組和對照組，每組36例。兩組均給予標準抗結核方案治療[3HR(L2)ZE/6～9HR(L2)E]，治療組在強化期應用潑尼松治療4周。統計兩組患者發熱持續的時間、癥狀改善的時間及胸片有效率，并統計兩組發生藥物性肝損傷及發生ARDS的情況。

患者治療的初期，研究組在抗結核治療的同時，加用潑尼松治療，對照組僅采用抗結核藥物治療。抗結核藥物治療采用異煙肼(INH，H)、鹽酸乙胺丁醇(EMB，E)、利福平(RFP，R)或利福噴丁(Rft，L)、吡嗪酰胺(PZA，Z)，具體用藥劑量：體質量≤50 kg，H：0.3 g/次，1次/d；R：0.45 g/次，1次/d；L：0.45 g/次，2次/周；E：0.75 g/次，1次/d；Z：0.5 g/次，3次/d。體質量>50 kg，H：0.4 g/次，1次/d；R：0.6 g/次，1次/d；L：0.6 g/次，2次/周；E和Z的劑量與體質量≤50 kg的患者相同。潑尼松最初20 mg/次，1次/d；隨后逐漸減量，具體減量方法為，第1周后減量10 mg，以后每周減量5 mg直至停藥，糖皮質激素治療不超過4周。

四、療效判定

(1)胸悶、呼吸困難減輕為癥狀改善，胸悶、呼吸困難未減輕為癥狀無改善；(2)所有患者治療后行胸部X線攝片檢查，胸片顯示磨玻璃樣改變有吸收、粟粒型結節陰影明顯變淡或吸收為有效；肺部粟粒型結節陰影無明顯吸收或進展為無效。胸片由2名影像科醫師共同閱片。

五、統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件，兩組間計量資料的比較，如果數據符合正態分布，采用成組t檢驗；如果不符合正態分布，采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、癥狀改善

所有患者經過治療后癥狀均有不同程度的改善，治療組治療后發熱(體溫超過38 ℃)持續時間平均為(2.5±0.5)d，對照組為(7.5±0.5)d，兩者差異有統計學意義(t=-42.43，P<0.01)。治療組治療后胸悶和呼吸困難癥狀改善的時間平均為(3.0±1.5)d，較對照組的平均時間[(10±1.5)d]縮短7 d，差異有統計學意義(t=-19.80，P<0.01)。

二、療效

2周后復查胸片，治療組與對照組有效率分別為33.3%(12/36)和13.9%(5/36)，差異有統計學意義(χ2=3.77，P<0.05)；4周后復查胸片，治療組與對照組有效率分別為86.1%(31/36)和58.3%(21/36)，差異有統計學意義(χ2=6.92，P<0.05)。

三、不良反應發生情況

治療組與對照組患者出現藥物性肝損傷的例數分別為2例(5.6%，2/36)和10例(27.8%，10/36)，差異有統計學意義(χ2=6.40，P<0.05)；出現ARDS者分別為1例(2.8%，1/36)和6例(16.7%，6/36)，差異有統計學意義(χ2=3.96，P<0.05)。所有患者均未出現消化道出血等不適癥狀，停用糖皮質激素后均未出現病情反跳。

討 論

ARDS是嚴重的低氧血癥，也是血行播散性肺結核患者死亡的最常見原因[2]，短期內大量結核分枝桿菌侵入血流中通過血液循環播散至肺部引起急性血行播散性肺結核。結核分枝桿菌播散至肺部可以引起肺泡-毛細血管膜損傷及炎性介質釋放，使肺泡上皮及毛細血管內皮通透性增高，引起滲透性肺水腫及肺間質纖維化，致肺彌散性功能障礙，可引起胸悶及呼吸困難，甚至演變為ARDS而危及患者生命[3]。Deng等[4]報道，在466例急性血行播散性肺結核患者中，85例發展為ARDS，其發生率為18.2%。本研究中，兩組發生ARDS的患者為7例，其發生率為9.7%(7/72)，發生率較低的原因可能系本研究排除了一些合并癥的患者。

糖皮質激素的作用機理是促進蛋白質分解，使生成的氨基酸進行糖異生作用，阻止中性粒細胞黏附于血管壁，以及血漿通過血管間隙擴散至肺泡；同時競爭性結合炎性的糖皮質激素受體，調控類固醇敏感型基因與核因子-κB(NF-κB)，起到抗炎作用，在抗炎的同時還具有抑制免疫應答、抗毒、抗休克的功效[5]。本研究中，應用糖皮質激素的治療組，ARDS的發生率較對照組顯著降低，提示糖皮質激素在急性血行播散性肺結核中具有預防發生ARDS的價值。

血行播散性肺結核屬于肺結核中的一種類型，依然需要遵循“早期、聯合、適量、規律和全程”的原則，抗結核治療主要是以一線抗結核藥物組成的方案，療程通常為9～12個月[1]。

糖皮質激素在結核病治療中的應用一直存在爭議，但在結核性腦膜炎和結核性心包炎中應用糖皮質激素輔助治療得到公認。糖皮質激素應用于結核病患者中最大的不良反應是容易導致結核病的播散和復發。Lee等[6]在853 439例的長期吸入皮質類固醇(糖皮質激素)的患者中觀察到，其結核病患者的風險明顯高于對照組。Critchley等[7]薈萃分析了41項有關類固醇(糖皮質激素)對結核病患者死亡率的研究(包括3560例接受類固醇治療和2982例對照患者)。其中18項研究是針對肺結核患者，類固醇在研究組中能夠降低17%的死亡率，較對照組差異有統計學意義。糖皮質激素對血行播散性肺結核進行治療有效的機理如下：(1)降低毛細血管和細胞膜的通透性，減少炎癥反應；(2)抑制纖維結締組織增生，減少瘢痕形成；(3)改善應激能力和一般情況，促進食欲，減少抗結核藥物的毒性反應；(4)足量的抗結核藥物聯合糖皮質激素治療短期使用，可以更好地發揮抗結核藥物的作用，從而縮短發熱持續時間、改善胸悶及呼吸困難；減少ARDS發病概率；促進病灶盡早吸收及愈合。本研究結果顯示，治療組患者發熱持續時間較對照組縮短7 d，胸片病變吸收的有效率治療組在2周時為33.3%、4周時為86.1%，較對照組(分別為13.9%和58.3%)明顯提高。韓喜琴等[8]報道，成人血行播散性肺結核患者采用糖皮質激素輔助治療后，有97.9%(161/202)的患者在治療2個月后胸片顯示病灶有不同程度的吸收。提示糖皮質激素在血行播散性肺結核患者中的療效較為肯定。

藥物性肝損傷是指在治療過程中由于藥物的毒性損傷或對藥物的過敏反應所導致的肝臟疾病，也稱為藥物性肝炎，是抗結核藥物常見的不良反應，直接影響抗結核治療的效果[9]；其重要原因之一就是藥物及其代謝產物與肝細胞膜特異性蛋白結合成為抗原，同時與機體的免疫功能亢進、內毒素血癥等因素有關[11]。糖皮質激素具有抑制免疫反應的作用，對免疫反應的許多環節都有抑制作用，尤其是早期階段能降低機體過高的反應性，減輕靶細胞的免疫性損傷而改善癥狀。其可能通過抑制細胞毒性T細胞等淋巴細胞，從而阻止或延緩過強的免疫所致的原發性肝損傷；抑制肝內外多種炎癥介質釋放，從而阻止或延緩繼發性肝內微循環障礙的發生[12]。同時糖皮質激素具有穩定溶酶體膜及強大而迅速的抗內毒素血癥的作用，從而保護肝細胞，減輕或直接阻止肝細胞進一步崩解壞死，抑制肝功能的快速進行性惡化，為肝細胞再生和其他治療藥物發揮效應贏得寶貴時間[13]。本研究中治療組肝損傷的發生率明顯低于對照組，可能提示在血行播散性肺結核患者中，早期糖皮質激素的應用有助于減少藥物性肝損傷的發生。

血行播散性肺結核患者早期小劑量糖皮質激素的應用，可以改善患者的癥狀，減少急性呼吸窘迫綜合征和藥物性肝損傷的發生，且患者早期肺部陰影吸收較好；但還須進一步長期觀察預后，糖皮質激素應用的不良反應尚待進一步觀察。因本研究樣本量較少，以胸片而不是以胸部CT檢查評價臨床效果，主要考慮到患者的經濟因素，是否合適，尚待進一步探討。

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[6] Lee CH, Kim K, Hyun MK, et al. Use of inhaled corticosteroids and the risk of tuberculosis. Thorax，2013，68(12)：1105-1113.

[7] Critchley JA, Young F, Orton L, et al. Corticosteroids for prevention of mortality in people with tuberculosis: a syste-matic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2013,13(3):223-237.

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(本文編輯：郭萌)

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撰寫“論著”摘要的要點與經常出現的問題

有學者指出，讀者有沒有興趣閱讀某篇論文，首先瀏覽目次表；如果某篇論文文題反映的主題貼切、簡潔明了、新穎度高，就會翻至該篇論文所在頁面閱讀其摘要；如果摘要寫得精彩才會緊接著閱讀全文。所以，摘要應該力求結構嚴謹、簡明扼要、語句通順、語義貼切、引人入勝，使得讀者手不釋卷，產生必須閱讀全文才肯罷休的欲望。茲將寫作要點與常見問題闡述如下。

1.“目的”段：該段寫得好不好就是看其有沒有言簡意賅地闡明本研究主題。在該段中不必介紹研究背景，也不必說明采用什么方法。前者是正文中“前言”的內容，后者是正文中“材料和方法”段，以及摘要中“方法”段的內容。“目的”段采用與論文主題(文題)相呼應的一句話來表述就可以了。

2.“方法”段：該段內容主要反映本研究所采用的重要的基本素材、研究手段與方法，所以要有本研究中與此相關的主要數據。比如：總的樣本數，按照什么進行分組(如果是隨機分組，一定要介紹清楚采用什么隨機方法)及各組的樣本數(各組之間有沒有可比性及其相關資料、統計學結果不必在此介紹)；采用什么分析(或檢測)方法，主要評價指標是什么。如果是對具有相同目的的多個獨立研究結果進行綜合統計分析和評價而進行的Meta分析，則必須交代文獻收錄標準，通過什么檢索系統、怎樣檢索及檢索了多少篇文獻，實際納入分析的有多少篇，以及這些納入分析的文獻中總樣本量多少，如果有分組要交代清楚分組情況和各組樣本量，以及評價標準。如果是問卷調查，必須交代問卷的來源與可信度、主要內容及打分標準，同時要交代問卷發出多少，收回多少，有效多少。如果必須進行統計學處理，應該交代清楚什么樣的數據采用什么樣的統計學檢驗方法(如t檢驗、χ2檢驗等)，P小于多少為有統計學意義。“方法”段寫得好的標準，應該是當“結果”段介紹各類具體數據時，都是來自“方法”段所介紹的資料與方法的結果。還有，在撰寫本段時要特別注意不能夠采用夾敘夾議的方式，該段就是要如實地講清楚本研究重要的基本素材、研究手段與方法，絕對禁忌加贊美的形容詞和相關的議論。

3.“結果”段：該段內容是本研究的精華所在，必須不加評論地(不包括有無統計學意義的評價)、翔實地、準確地反映與本研究主題高度相關的研究結果，這些結果應該用數據來說話，而不是用結論性語言來說話。這里強調“與本研究主題高度相關”，就是為了避免撰寫論文時將摘要的“結果”段變為正文“結果”段的數據移植地；一大堆數據的堆砌，不但使讀者看得眼花繚亂，而且并不能夠突出主題。

摘要的“結果”段寫得不好的情況主要有如下幾種：①與本研究主題高度相關的研究結果及數據有沒有交代清楚；②將正文中“結果”段的數據在此機械性堆砌，使該段顯得臃腫乏味；③出現與“方法”段介紹的研究素材、研究方法無關的結果文字，這時要么是“方法”段沒有寫好，缺失了必須介紹的東西；要么就是“結果”段摻進了與本研究主題或與主要數據無關的內容；④在講“各組比較有或無統計學意義”時，沒有列出各組的具體數據，以及統計學檢驗值、P值；或者只有統計學檢驗值和P值，沒有具體數據；或者只有具體數據，沒有統計學檢驗值和P值。

4.“結論”段：該段應該忠實地根據“結果”段的內容得出毫不夸張的、客觀的結論，一般采用與“目的”與“主題”相呼應的一句話敘述清楚就可以了。“結論”段具有畫龍點睛之功效，但是寫得不好就變成畫蛇添足了。常見的錯誤是：①與本研究“主題”和摘要中的“目的”不相呼應；②有的結論根據“結果”段的內容不能夠得出，此時可能為畫蛇添足，也可能為“結果”段沒有交代清楚，缺失相關的主要數據；③將“結論”寫成了“小討論”。

本刊編輯部

Clinical observation of adjunctive therapy with corticosteroid in hematogenous pulmonary tuberculosis patients

LIYou-cai*,SHENMing-yan,ZHOUZhen,KANGWan-li,ZHOUXin-hua,ZHANGJing,CHENXiao-you.

*EmergencyDepartmentofBeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:CHENXiao-you,Email:chenxy1998@hotmail.com

Objective To observe clinical efficacy of adjunctive therapy with corticosteroid in acute hematogenous pulmonary tuberculosis patients. Methods Seventy-two acute hematogenous pulmonary tuberculosis cases were randomly divided into treatment group (n=36) and the control (n=36). All patients were given the standard regimen(3HR(L2)ZE/6-9HR(L2)E) for antituberculous treatment. In addition to treatment group, prednisone (20 mg) were also given in the intensive phase for 2 weeks and then reduce to stop for 2 weeks. Results The time of fever improvement after treatment was(2.5±0.5) and (7.5±0.5) days in treatment groups and the control, respectively(t=-42.43，P<0.001). The effective rate of chest X-ray at the 4th month after treatment was 86.1%(31/36) and 58.3%(21/36) in treatment groups and the control, respectively(χ2=6.92,P<0.01). Meanwhile, the incidence rate of drug induced liver injury(DILI) was 5.6%(2/36) and 27.8%(10/36) treatment groups and the control, respectively(χ2=6.40,P<0.05). The above-mention differences were significant statistically. Conclusion Corticosteroid with antituberculous drugs earlier is helpful to improve clinical symptom and miliary tubercle absorption in chest X-ray and decrease incidence of DILI in patients with hematogenous pulmonary tuberculosis. It is worth popularizing in the future.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Glucocorticoids； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.006

北京市醫院管理局臨床醫學發展專項(ZYLX201304)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院 北京市結核病胸部腫瘤研究所急診科(李有才、張靜)，影像科(周震、周新華)，流行病學研究室(康萬里)，結核三科(陳效友)；北京市監獄管理局中心醫院內科(沈明艷)

陳效友，Email: chenxy1998@hotmail.com

2015-03-03)