慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展

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·藥物與臨床·

慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展

鄭鳳霞

作者單位： 400032 重慶市東華醫(yī)院藥劑科

【關(guān)鍵詞】慢性咳嗽；臨床診斷；治療近展

咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，特別是慢性咳嗽(chronic cough)，往往影響患者的生活和工作[1-2]。咳嗽的原因復(fù)雜多樣，除呼吸系統(tǒng)疾病外，尚有循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病[3-4]，近來也有報道嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(eosinophilic bronchitis, EB)，變應(yīng)性咳嗽(allergy cough, AC)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin coveroting enzymeinhibitor, ACEI)類藥物引起的咳嗽等病因也同樣重要[5-6]。慢性咳嗽在不同的國家和地區(qū)發(fā)生率及咳嗽的病因也不盡相同。根據(jù)咳嗽持續(xù)的時間分為：急性咳嗽(<3周)；亞急性咳嗽(>3周且<8周)；慢性咳嗽(>8周)[7]。慢性咳嗽不僅是指咳嗽時間長，而是具有特定含義，其定義為慢性咳嗽時間>8周，且經(jīng)X線胸片或肺部CT檢查未見異常，同時排除肺實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽。

一、慢性咳嗽的研究現(xiàn)狀

我國對慢性咳嗽性疾病的研究起步較晚，而且與其他國家的咳嗽病因也存在差異，過去我國對慢性咳嗽，主要感染后引發(fā)咳嗽研究較多[8-9]。因此，我國應(yīng)對慢性咳嗽進(jìn)行大力研究，并應(yīng)提出臨床診斷及治療方法。既往在我國70%～80%的慢性咳嗽患者均被誤診為慢性咽炎、慢性咽喉炎和慢性支氣管炎，對慢性咳嗽患者給予止咳藥物或亂投抗生素藥物治療，沒有進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、對患者的癥狀進(jìn)行研究，必要的實(shí)驗(yàn)密檢等。引發(fā)慢性咳嗽的病因依次為：①EB；②慢性鼻炎/慢性鼻竇炎(chronic rhinitis/chronic nasosinusitis)；③咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)；④AC；⑤胃食管返流性疾病(gastroesophageal reflux disease, GERD)；⑥慢性咽炎(chronic pharyngitis)。上述慢性咳嗽病因中我國北方多見于CVA和GERD，我國南方多見于EB和AC。除引發(fā)慢性咳嗽六大因素外，還有上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)，氣道高反應(yīng)性(bronchial hyperresponssiveness, BHR)等，近年來提出咳嗽高敏感性綜合征(cough hypersensitivity syndrome, CHS)的概念[10-11]。

二、慢性咳嗽的臨床特征

有研究報道鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome, PNDs)、CVA、胃食管返流相關(guān)性咳嗽(gastroesophageal reflur cough, GERC)這三種原因引起慢性咳嗽發(fā)生的概率在67%～94%[12-14]。但不同的國家和地區(qū)發(fā)生的概率也不盡相同，慢性咳嗽不但發(fā)生概率高，而且涉及臨床疾病及因素多，亟須引起重視，如食管食道發(fā)生病變、胃部病變、氣管支氣管病變及擴(kuò)張、膈肌疾病、鼻腔病變、間接性和/或隱匿性肺部感染、工業(yè)性支氣管炎、氣管塌陷綜合征、胸膜或心包炎癥、油煙及灰塵、冷空氣刺激、痰吸、懸雍垂或偏桃體腫大、甲狀腺疾病、聲帶失能綜合征、外耳道疾病以及精神性咳嗽等。慢性咳嗽因疾病及因素不同，臨床特征各異。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院報道一組186例慢性咳嗽患者[15]，臨床特征為：鼻炎/鼻竇炎病史63例(38.65%)，胃病和/或胃食道反流病史50例(30.67%)；伴隨癥狀為：咽癢及異物感136例(83.44%)，清喉85例(52.51%)，喘息50例(30.67%)，噴嚏、流涕48例(29.45%)，反酸噯氣27例(16.56%)和胸骨后燒灼感18例(11.04%)。

三、慢性咳嗽的相關(guān)檢查

對于慢性咳嗽患者首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查，然后根據(jù)患者姓別、年齡、職業(yè)等不同再進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。

1. 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著提高，是目前一些早期肺癌的檢查診斷方法。

2. 影像學(xué)檢查：X線胸片是最為常見的檢查手段，可初步確定肺部病變部位、范圍及形態(tài)，難于確診的病灶，可進(jìn)行胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱膈部位病變。

3. 纖維支氣管鏡檢查：能有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、支氣管異物及支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

4. 肺功能檢查：可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。

5. 食管24 h pH值監(jiān)測：通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，24 h食管pH值<4的次數(shù)，最長反流時間等6項(xiàng)參數(shù)而綜合評判等做出診斷。

6. 咳嗽敏感性檢查：常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，咳嗽敏感性增高常見于AC、EB和GERC。

7. 其他輔助檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病。

四、慢性咳嗽的治療

對于鼻炎引起的PNDs患者進(jìn)行治療時可選擇抗組織胺藥，一般2～3周方可見效。對于變應(yīng)性鼻炎需要對過敏原進(jìn)行預(yù)防，減少或避免發(fā)生過敏現(xiàn)象。慢性鼻炎與急性鼻竇炎應(yīng)分別進(jìn)行1～2周和3～6周的抗炎治療[16]。

對于哮喘引起的咳嗽多采用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，如果支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差者，應(yīng)采用局部糖皮質(zhì)激素治療，通常采用定量取入。對于應(yīng)用皮質(zhì)激素吸入后反而加重了癥狀，可嘗試白三烯受體拮抗劑安可來(accolate)[17-18]。

關(guān)于EB患者的治療，采用糖皮質(zhì)激素吸入一般療效都比較顯著，如布地奈德，2次/d，連續(xù)使用2周，同時可加用強(qiáng)的松20～30 mg療效更為顯著，1次/d，連續(xù)服用2～3周，嚴(yán)重患者可持續(xù)應(yīng)用[19]。

關(guān)于GERC患者的治療，根據(jù)患者不同情況而采用不同治療方法，如肥胖者，應(yīng)減肥，控制高脂肪高蛋白類食物的攝入，禁止酸性、辛辣類食物，同時禁煙戒酒。必要時給予促進(jìn)胃動力藥或抑酸藥物，但療程要長，一般2～3個月方能見效，如上述治療方法效果不佳或非酸性介質(zhì)引發(fā)的咳嗽，有報道進(jìn)行抗反流手術(shù)治療，治愈率約為56%～75%[13，20-21]。

對于使用AECI類藥物所引發(fā)的慢性咳嗽，發(fā)生率約為10%～30%，通常停用AECI 4周后咳嗽消失或明顯減輕。

近來有研究報道加巴噴丁用于難治性慢性咳嗽取得了進(jìn)展[22]。主要針對反流、哮喘或PNDs等因素導(dǎo)致的慢性咳嗽，給予加巴噴丁100～900 mg/d口服，治療4周后慢性咳嗽癥狀開始逐漸好轉(zhuǎn)。

臨床上常用的中樞性鎮(zhèn)咳藥物有[23]：可待因(codeine)每次15～30 mg，每天用量為30～90 mg口服；福爾可定(pholcodine)5～10 mg口服；右美沙芬(dextromethorphan)15～30 mg，每天3～4次口服；噴托維林(pentoxyverine)25 mg，3次/d口服；右啡烷(dextrophan)。外周性鎮(zhèn)咳藥物有：苯丙派林(benproperine)20～40 mg，3次/d口服；莫吉司坦(moguisteine)100 mg，3次/d口服；那可丁(marcodine)15～30 mg，3～4次/d口服。

五、近展

對于慢性咳嗽診斷和治療的認(rèn)識在過去的20年里經(jīng)歷了一次徹底的改變[24]。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，大多數(shù)慢性咳嗽患者是可以治療的。并且已確認(rèn)的導(dǎo)致慢性咳嗽的三個重要原因是：CVA、PNDs、GERC。對于慢性咳嗽的治療方式不同于其他癥狀的認(rèn)識也增加了。在改善和治療慢性咳嗽的過程中發(fā)現(xiàn)，這種反射的可塑性，以及控制慢性咳嗽的因素是當(dāng)前理解和未來治療的基礎(chǔ)。關(guān)于CHS是慢性咳嗽診斷新概念，試圖從新的角度對慢性咳嗽進(jìn)行更深入的認(rèn)識，可能對今后慢性咳嗽的診治帶來觀念上的改變。由于慢性咳嗽是呼吸道的一種重要的保護(hù)性反射，因此慢性咳嗽治療的目標(biāo)必須是恢復(fù)正常的咳嗽反射。確定慢性咳嗽受體分子和病理生理學(xué)的認(rèn)識的增加將有助于在不遠(yuǎn)的將來得到實(shí)現(xiàn)。

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(本文編輯：黃紅稷)

鄭鳳霞. 慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 786-787.

(收稿日期：2015-11-23)

中圖法分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.030