西南地區首例支氣管熱成形術治療難治性哮喘的圍手術期護理

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西南地區首例支氣管熱成形術治療難治性哮喘的圍手術期護理

王霞王蘋楊永靜楊麗

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科

【關鍵詞】難治性哮喘；支氣管熱成形術；圍手術期護理

哮喘的發病率為1%~18%，全球約有3億患者，中國約有1千萬以上的哮喘患者，難治性哮喘約占哮喘人群的5%～10%[1-2]，針對該類患者，支氣管熱成形術(bronchial thermoplasty, BT)是新近出現的一項非藥物治療方法[3]。它的原理是通過熱能減少支氣管平滑肌的數量，以減輕氣道痙攣，這種方法從根本上改變了我們每天重復給藥的治療模式，使導致支氣管痙攣的平滑肌得到真正長期或有可能永久性減弱。BT能夠改善患者癥狀，減少了急性發作的次數，減少了患者住院次數，提高生活質量，是一種獨特的治療哮喘的新方法。2015年3月，我院收治1例難治性哮喘患者，采用BT治療并通過我們精心的護理，患者康復出院，現將護理體會報道如下。

一、一般資料

患者男性，41歲，既往無特殊病史，無藥物及食物過敏史，戒煙1年，因“發作性咳嗽、喘息5年”于2015年3月27日入院。入院前10 d，患者行肺功能檢查示：FEV1/FVC 67%，FEV162%，中度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能降低，胸部CT檢查未明顯異常。診斷為難治性哮喘，擬行BT收入我科。患者5年前無明顯誘因出現咳嗽、喘息，呈發作性，多于清晨及晚間6～7點多發，伴咳白色泡沫痰，與冷空氣、花粉、油煙、運動、皮毛、房屋裝修等過敏因素無明顯關系。入院2 d后患者咳嗽進行性加重，并出現氣促；氣促與活動無明顯關系，仍可上5層樓，活動耐量較前降低。經行肺功能檢查，過敏原測定，診斷為“支氣管哮喘”，醫囑給予“舒利迭50/500 μg 1吸每日2次，規律吸入治療，患者咳嗽、喘息仍有發作，明顯氣促時患者連續3 d，每日2次口服強的松20 mg治療，但仍每隔5～10 d左右癥狀再發。

患者入選條件：①年齡>18歲的哮喘患者，近1年或更長時間內無吸煙史，使用支氣管擴張劑前第1秒用力呼氣量(FEV1)>60%預計值，無內置起搏器和其他植入裝置；②使用常規吸入糖皮質激素(ICS)和長效β2-受體激動劑(LABA)治療后控制仍不理想；③無現行呼吸道感染，近4周內無嚴重的哮喘加重，FEV1在最佳值的10%以內；④無任何可能增加支氣管鏡操作的不穩定的并存病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫停或有臨床意義的心血管疾病等。患者入院后ACQ：24分；ACT：12分；AQLQ:105分，條件符合入選標準。

二、護理措施

1. 術前護理: ①心理護理：因是西南地區首例行BT的患者，患者入院時常有恐懼，焦慮的情緒，我們安排專人負責病區的環境宣教，使其盡快熟悉病區的環境，并由專職支氣管鏡護士及醫生組成的BT團隊做詳細的溝通，包括為其介紹BT治療的手術細節及潛在風險并觀看手術視頻，發放患者教育書面資料，以消除其恐懼，焦慮的情緒，并給家屬做好相關知識的教育，使患者建立良好的社會支持系統，增加對手術的信心，更容易接受BT治療；②用藥指導: 根據BT的要求，檢查前要進行預處理，即檢查前3 d及檢查當天及檢查后的第1天，每天口服強的松50 mg，吸入 LABA。用藥前向患者解釋糖皮質激素治療的一些副反應如血糖、血壓升高，消化道潰瘍等，指導患者飯后服用，以減輕副反應，并定時檢測血糖、血壓、電解質。指導患者每次大便后注意觀察顏色。出現副作用時，因及時與主管醫生溝通，做對癥處理。LABA/ICS正確的吸入技術，指導患者正確吸藥六步曲，即打開、上藥、呼氣、吸藥、屏氣、漱口。

2. 術前準備: ①物品準備：操作孔徑2 mm電子支氣管鏡，美國波科公司研發的Alair BT系統，心電監護，急救藥品，氣管插管用品，止血藥品，麻醉藥品，鎮靜藥品等；②患者準備：檢查前6 h禁食、禁飲；監測血氧飽和度須大于90%，術前30 min使用阿托品 0.5 mg 肌注，利多卡因霧化吸入局部麻醉；術前10 min使用咪達唑侖等鎮靜藥，術中予丙泊酚持續泵入，由于治療時間比普通的支氣管鏡檢查時間長，所以必須使患者獲得最大的舒適度。

3. 術中配合護理: 患者取去枕仰臥位,建立好靜脈補液通路,給予鼻導管吸氧，操作醫師從鼻腔插入支氣管鏡配合給予1%利多卡因2 ml等分應用于聲帶，直到沒有明顯咳嗽后支氣管鏡再進入氣道，再分8～10次注入總量約16～20 ml的1%利多卡因，醫師選定部位后，助手操作手柄使末端金屬絲導管擴張形成“籃狀”并碰到氣道壁，發射射頻波，保持燒灼溫度在65 ℃，持續10 s后停止，護士在這一過程中應嚴密觀察患者的生命體征，若血氧飽和度低于90%及時向醫生報告。患者在治療過程中有少量出血，給予去甲腎上腺素局部注入止血治療后未再出血。

4. 術后觀察及護理: BT由于燒灼效應造成氣道損傷，對氣道壁的直接刺激可誘發加重支氣管痙攣，治療區域組織細胞蛋白變性和細胞膜分解，可能會出現哮喘加重、出血、肺不張等并發癥，因此BT結束后，患者應在恢復區監測2～4 h觀察患者生命體征。發現異常情況及時報告醫生，作相應處理；最常見的并發癥為哮喘急性加重，及時觀察患者有無呼吸困難加重的情況，若出現上述癥狀遵醫囑給予糖皮質激素和支氣管護擴張劑即可；若出現咯血，觀察咯血的量，備好相關急救物品及器材，由于黏液阻塞引起的肺不張，使用機械輔助排痰等可緩解。

5. 飲食護理: 術后禁食水2 h，進食前先嘗試少量飲水不出現嗆咳癥狀，當天即可進清淡的流質或半流質飲食，第二天改為普食，平時飲食宜注意合理搭配，富含鈣，磷營養豐富的食物，避免冷、硬、油炸食物及易導致過敏的食物。

6. 健康宣教: BT治療后，患者自覺癥狀明顯好轉，但整個BT治療共分為三次，每次間隔3周，在停歇期囑患者要注意休息，加強營養，預防感冒，繼續吸入糖皮質激素及LABA治療，因此我們要主動加強對患者吸入技術的指導以提高吸入治療的依從性及教會患者自行觀察副反應，若有不適及時就診。健康教育護士在治療停歇期，要電話隨訪,評估患者術后狀態，及時詢問患者的病情,用藥情況及并做好登記,按照隨訪計劃電話通知復診時間。

BT是用非藥物方式來治療哮喘的一項創新操作，其原理是打薄氣道平滑肌，從而減少氣道平滑肌的數量，減輕支氣管收縮，降低氣道高反應性，減輕哮喘發作的嚴重度和頻率，減少用藥，并改善肺功能的基線水平[4-5]。本例患者作為西南地區首例行BT的患者，護理人員從患者入院、手術及出院延續護理這一全程精心的護理，患者癥狀明顯好轉，改善了患者生活質量并康復出院，治療中護理發揮了十分重要的作用。

參考文獻

1王長征. 改善支氣管哮喘控制現狀，需要重視患者的長期管理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2013, 6(4)：296-298.

2李喆, 莫琳芳, 任成山. 支氣管哮喘藥物治療現狀及進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014, 7(5)：571-573.

3Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al. Bronchial thermoplasty:

Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 132(6): 1295-1302.

4Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial[J]. BMC Pulm Med, 2011, 11: 8.

5Castro M, Cox G. Asthma outcomes from bronchial thermoplasty in the AIR2 trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(6): 743-744.

(本文編輯：王亞南)

王霞，王蘋，楊永靜，等. 西南地區首例支氣管熱成形術治療難治性哮喘的圍手術期護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 800-801.

(收稿日期：2015-08-18)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：王霞，Email: djdl1979@yeah.net

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.037