眼結核一例

伍敬庭 張青

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·病例報告·

眼結核一例

伍敬庭 張青

由于人們對眼結核的認識有限，臨床診斷困難。眼結核常被認為是很少見的眼部疾病，但實際上眼結核發病率并不低。1997年報道的一項在西班牙進行的前瞻性研究，對100例隨機選擇的明確診斷為結核病的患者進行眼部檢查，發現18例患者眼部受累[1]。日本的一項從1998年4月至2000年8月的前瞻性研究報道，126例眼葡萄膜炎患者中有20.6%結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陽性，7.9%患有眼結核[2]。現筆者將1例眼結核患者的診治情況報道如下，以加強臨床醫生對眼結核的認識，避免漏診誤診。

患者資料

患者，男，28歲。患有肺結核，因“左眼不適，視力下降3個月”于2014年4月28日入住上海市肺科醫院。患者入院前3個月無明顯誘因下出現左眼不適，2個月前開始出現視力下降，45 d 前在上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院行“左眼玻璃體切割+Phaco手術+視網膜復位+硅油術”，術后病理顯示，左眼玻璃體見小淋巴細胞、中性粒細胞、組織細胞，左眼視網膜炎癥、壞死、部分溶解，部分區表面肉芽組織形成，局部見類上皮結節及多核巨細胞形成，考慮肉芽腫性病變伴壞死，結核病不能除外。為進一步診治來上海市肺科醫院就診，既往病史無特殊。體格檢查：體溫：37 ℃，左眼球凸出明顯，瞬目減少，眼瞼充血，眼角少量渾濁液體流出。輔助檢查：白細胞4.89×109/L；血紅細胞沉降率47 mm/1 h；丙氨酸轉氨酶22 U/L(單胺氧化酶法)；總膽紅素25 μmol/L；直接膽紅素10 μmol/L。風濕全套、血腫瘤標志物全套、尿便常規、感染性疾病篩查均陰性；T細胞斑點試驗(T-SPOT)陽性；痰、眼分泌物熒光染色抗酸桿菌陰性；痰結核分枝桿菌RNA聚合酶鏈反應(PCR)陰性；纖維支氣管鏡刷檢、灌洗液涂片熒光染色抗酸桿菌陰性；腹部、心臟、胸腔彩超未見明顯異常。胸部增強CT顯示雙肺斑片狀結節影伴縱隔部分淋巴結增大，結核待排除。彩色超聲掃描顯示雙側頸部低回聲結節，考慮淋巴結部分腫大。右頸淋巴結穿刺活檢，見炎性壞死組織，結核待排除。支氣管內鏡超聲引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)術，顯示1、2、4組右側淋巴結腫大，邊界清晰，內部均質，見較多低回聲區；穿刺活檢病理診斷為炎性壞死組織。上海市肺科醫院病理科會診外院切片，左眼視網膜：不典型肉芽腫性病變伴壞死，考慮結核性病變。結合以上病史及檢查，入院診斷為：(1)左眼玻璃體、視網膜結核；(2)縱隔、右頸淋巴結結核；(3)雙肺結核。予以抗結核治療：鏈霉素(S)0.75 g/次，1次/d，肌內注射，共1個月；異煙肼(H)0.3 g/次，1次/d，早晨口服；利福平(R)0.6 g/次，1次/d，早晨口服；吡嗪酰胺(Z)0.5 g/次，3次/d，口服。眼部不適癥狀略改善。每月隨訪一次，目前共6個月，患者病情好轉，眼部不適癥狀明顯改善，視力未進一步下降，縱隔、右頸部淋巴結及肺部陰影有所吸收、縮小。

討 論

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性肉芽腫性疾病，可累及任何器官。眼部組織除晶狀體外均可發生結核分枝桿菌感染，眼部組織可直接或間接受結核分枝桿菌感染的影響[3]。眼結核多發生在有活動性肺結核的年輕人群，結核分枝桿菌可通過眼部臨近器官或血行播散到眼框內。葡萄膜血管豐富，血流緩慢，結核分枝桿菌易滯留在此而發生感染[4]。本例患者有肺結核，考慮此部位的結核分枝桿菌通過血流到達眼部引起了感染。通過本次診治過程，體會如下：(1)眼結核的診斷非常困難，需要結合患者的自身免疫情況、結核病接觸史、身體其他器官結核分枝桿菌感染情況、完善的臨床檢查檢驗[詳細的眼科檢查、血紅細胞沉降率、結核抗體、PPD、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)及影像學等]，從標本中找到結核分枝桿菌、培養出結核分枝桿菌或擴增出其DNA及典型的病理改變才有可能得出確切的診斷。但臨床工作中這些方法都較困難，對于大部分眼結核患者來講，對病變組織進行培養或活檢并不現實，實際工作中，房水、玻璃體少量的穿刺液常常不能得到陽性的細菌培養結果。對病變組織的活檢仍是惟一確診的方法。T-SPOT.TB在低風險人群中檢測的特異度較高[5]，因此，臨床常規行此項檢測對診斷有一定的指導意義。(2)眼結核一般不會單獨發病，常繼發于肺結核、淋巴結結核、腦結核等多器官結核病變。本患者行縱隔淋巴結EBUS-TBNA檢查，有報道此項檢查可以確診85.5%的結核病[6]。因此臨床診治過程中，長期不能明確診斷的，一定要完善全身多器官的檢查。(3)眼結核的報道不多，說明臨床診斷率低，醫生對其認識不足。因此，要降低眼結核誤診率和縮短診斷時間，除依靠活檢和輔助檢查外，還必須提高醫務人員對結核病的認識，特別是綜合醫院的醫生。臨床上遇到眼部疾病久治不愈的患者，一定要考慮到眼結核也是其中一個重要的原因，要完善結核病的相關檢查，在診斷過程中既要考慮常見病、多發病，又要想到結核病的存在。

[1] Bouza E,Merino P,Muoz P,et al.Ocular tuberculosis:a prospective study in a general hospital.Medicine(Baltimore),1997,76(1):53-61.

[2] Morimura Y,Okada AA,Kawahara S,et al.Tuberculin skin testing in uveitis patients and treatment of presumed intraocular tuberculosis in Japan.Ophthalmology,2002,109(5):851-857.

[3] 李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛生出版社,2002:3523-3528.

[4] 王文瑩，張軍軍.結核性脈絡膜炎.中華眼底病雜志,2002,18(2)：164-166.

[5] 王立紅，付秀華，張桂芝,等.結核感染T細胞斑點試驗在結核病診斷中的應用價值.中國防癆雜志，2013，35(12)：992-996.

[6] 顧曄，姜格寧，周曉,等.氣管內超聲引導下針吸活檢對肺門縱隔病變的診斷價值.中華結核和呼吸雜志，2013，36(1)：22-26.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.021

232035 安徽省淮南東方腫瘤醫院呼吸內科(伍敬庭)；同濟大學附屬上海市肺科醫院結核科(張青)

伍敬庭，Email:719075146@qq.com

2014-10-29)