益腎平肝方防治高血壓病早期腎損害的理論探討

羅國東,于 洋,葛華迅,張振永,劉龍民

益腎平肝方防治高血壓病早期腎損害的理論探討

羅國東,于 洋,葛華迅,張振永,劉龍民

高血壓病早期腎損害屬于中醫眩暈范疇,其病因病機主要以肝腎虧虛為主,尤以肝腎陰虛為主。益腎平肝方是劉龍民教授,博采眾方,結合多年臨床實踐經驗所擬的驗方。本方以補益肝腎、平肝潛陽為法,在臨床實踐中屢獲佳效,現代科學研究亦證明益腎平肝方能從多種機制防治高血壓病早期腎損害。

高血壓;早期腎損害;益腎平肝方;肝腎陰虛

高血壓是最常見的慢性病,據2002年調查顯示,我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%[1]。慢性腎臟損害是其主要并發癥之一,致殘、致死率高,嚴重危害人類健康。高血壓性腎損害的病理特征為廣泛的入球小動脈透明樣變和小葉間動脈內膜增厚,同時出現腎小球和腎小管間質缺血性表現[2]。高血壓對腎臟的損害是循序漸進的,早期癥狀隱逸,一旦出現癥狀,腎損害將持續發展。血壓持續升高與進行性腎臟損傷形成一種惡性循環,促進了終末期腎病(ESRD)和年齡相關性腎功能減退的發生[3]。因此,對高血壓早期腎損害給予積極防治是必要的。

劉龍民教授對高血壓早期腎損害中醫學病因病機進行深入探討,在臨床上,以益腎平肝方為基礎方,辨證加減用藥治療高血壓早期腎損害,多獲良效。現就益腎平肝方論治高血壓早期腎損害的理論進行探討如下。

1 高血壓早期腎損害的病因病機

中醫學并無高血壓早期腎損害這一概念,根據其多以頭暈、目眩、腰膝酸軟等為主要臨床表現,主要從眩暈、肝風等范疇來進行論治。《素問·至真要大論》:“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝主風,風性動搖,則致掉眩,故又有“無風不作眩”之說。金元劉完素提出“心火暴甚,腎水虛衰”的“風火”理論,強調了其陽熱標實的病機特點。《靈樞·口問》論述眩暈強調邪氣上行空竅而致眩:“故上氣不足,腦為之不滿……目為之眩”。《靈樞·海論》篇有“髓海不足則腦轉耳鳴”。張景岳力倡“無虛不能作眩”,認為眩暈一證,虛者居其八九,強調肝腎不足的下虛致眩。《醫學從眾錄·眩暈》云“究之腎為肝之母,腎主藏精,精虛則腦海空而頭重”。強調眩暈病位主要在肝腎。張仲景認為痰飲是眩暈的原因之一,有澤瀉湯、小半夏加茯苓湯從痰論治冒眩。李東垣、朱丹溪更力倡“無痰不能作眩”,李主氣虛挾痰,朱主痰火為患。李東垣提出脾胃虛弱,元氣不足可致頭目昏眩。虞摶·《醫學正傳》則提出“血瘀致眩”。清代葉天士強調肝氣升之太過的認識,認為“水不涵木”“肝膽風陽上冒”。晚清中西醫匯通派張錫純認為“氣血上逆”為本病的主要病機。總而言之,古代醫家多從風、痰、虛、瘀來論治眩暈,病位主要責之于肝、腎、脾,病性以本虛標實、上盛下虛為主。

近現代醫家在總結前人思想的基礎上,通過臨床實踐的探討,認為高血壓早期腎損害主要與先天稟賦、情志失調、飲食不節有關,對病機的認識趨于一致,那就無非是本虛標實,虛實夾雜,以肝腎虧虛兼具脾虛為本,瘀痰阻絡兼具風火為標。劉教授認為,高血壓初多以肝風陽上亢為主,亢陽易耗陰液,進一步發展為陽亢兼陰虛,最后發展為肝腎陰虛為主。或久病損及腎精氣,加之隨著年齡的增長,進一步耗損精氣,腎陰虧耗,母病又及子,肝陰不足加甚,則肝陽上亢,風陽上擾,而為眩暈。腎為先天之本,腎氣不足,則腎封藏失司,關門不固,精微外泄。高血壓早期腎損害的病機主要是以肝腎虧虛為本,尤其是肝腎陰虛。因此,治療高血壓早期腎損害應以補益肝腎、平肝潛陽為主。

2 益腎平肝方防治高血壓早期腎損害的機制

2.1 中醫學機制 益腎平肝方由熟地、杜仲、桑寄生、鉤藤、羅布麻、葛根、川牛膝組成。其中熟地味甘性溫,歸肝腎經,可補血滋潤、益精填髓。《本草從新》云:“滋腎水,封填骨髓,……一切肝腎陰虧,虛損百病,為壯水之主藥”。《本草綱目》曰:“填骨髓,長肌肉,生精血,補五臟、內傷不足,通血脈”,有“張熟地”之稱的張景岳推崇熟地黃“味厚氣薄”“陰中有陽”“能補五臟之真陰”。因此,取熟地滋補肝腎,益水涵木之效而為君;杜仲補肝腎、強筋骨,歸肝腎經,王好古云:潤肝燥,補肝經風虛。《神農本草經》曰:主腰脊痛、補中益精氣、堅筋骨、除陰下癢濕、小便余瀝。桑寄生性苦、甘,平,歸肝腎經,《本草求真》:“桑寄生,號為補腎補血要劑”。杜仲、桑寄生為臣,共助君藥補肝腎、固下元之效。鉤藤味甘苦、性微寒,能清熱平肝、熄風止痙。《本草綱目》:“大人頭旋目眩,平肝風,除心熱……”,羅布麻善平抑肝陽,鉤藤、羅布麻共為佐藥,平肝陽、息肝風。川牛膝補肝腎、強筋骨,性善下行,葛根藥性甘辛涼,長于升舉清陽。川牛膝與葛根相配,一升一降,清陽升則濁陰自降,共為佐使之功。諸藥共奏補益肝腎、平肝熄風之效。對于主要以肝腎虧虛為本的高血壓早期腎損害可謂是對癥下藥,故屢獲佳效。

2.2 現代藥理學研究 地黃煎劑可抑制Ca2+、Mg2+_ATP酶活性升高,提示地黃中可能含有鈣拮抗活性物質,從而起到降血壓的作用[4]。劉鶴香等[5]發現懷地黃水提液對急性實驗性高血壓有明顯降壓作用,對寒冷情況下的血壓則有穩定作用,提示地黃對血壓有雙向調節作用。杜仲可通過促進NO釋放,抑制Ca2+內流、原癌基因c-myc的表達、磷酸二酯酶及AngⅡ的活性,拮抗ET-1等多種途徑產生降壓作用[6]。鉤藤提取物可抑制SHR血管內皮細胞生成自由基,保護內皮細胞的功能,它對乙酰膽堿誘導的內皮依賴性血管松弛也有增強的趨勢,故對高血壓有血管保護的作用[7]。鉤藤方提取物通過降血清ET含量和升高NO含量來發揮對SHR大鼠的降壓效應。鉤藤具有明顯的降壓作用,其降壓作用可能與對腎素-血管腎張素-醛固酮系統的調節有關[8]。葛根提取物葛根素主要是通過上調內皮細胞一氧化氮合酶(eNOS)和下調ET-1的表達來降低自發性高血壓大鼠(SHR)的血壓[9]。葛根素可通過Apelin/APJ通路調節血壓、保護靶器官,與CCB類藥物有協同作用[10]。大量研究證明,羅布麻也具有明顯的降壓作用,付劍江等[11]發現羅布麻通過激活血管內皮細胞內P13K/Akt信號轉導途徑,從而促進eNOS磷酸化,提高eNOS活性、增加NO可能是羅布麻提取液降壓作用的機制之一。Kwan等[12]發現羅布麻葉提取物可刺激大鼠動脈管產生NO,促進其大動脈和高級腸系膜動脈收縮時產生舒張作用,產生的松弛作用不會被阿托品抑制,具有很強的持續性。川牛膝亦有降壓及保護腎臟的作用,研究發現川牛膝醇提物能降低SHR的血壓,明顯降低其血清MDA含量同時顯著升高SOD活性,明顯降低腎組織細胞中TGF-β1蛋白的表達,能夠調節SHR血管活性物質生成和釋放,升高血漿PGI2含量,能夠有效預防和修復LPS對血管內皮細胞的損傷[13]。

2.3 益腎平肝方的科學研究 動物實驗觀察發現益腎平肝方能明顯改善SHR的腎臟超微結構,其作用可能是通過下調促腎小球硬化的細胞因子Co-IV、LN表達,減少ECM在腎小球局部的聚集實現的[14]。還可以顯著降低SHR血壓和血IL-1、IL-6、TNF-α含量、血清NO、能顯著升高ET[15,16]。臨床試驗觀察發現,益腎平肝方可有效降低原發性高血壓早期腎損害患者的白晝和夜間血壓,并在一定程度上改善和逆轉異常的血壓晝夜節律;降低患者的尿微量蛋白,該藥的降壓及腎保護作用可能是通過影響血管內皮功能實現的[1719]。

3 結 語

高血壓患者多為中老年人,高血壓所致的腎損害需要較長的進程,隨著年齡的增長,身體機能逐漸下降,故高血壓早期腎損害往往以虛證為主,尤其以肝腎虧虛、肝腎陰虛多見。益腎平肝方參考古今文獻,以補益肝腎、平肝潛陽、熄風和血為法而擬成方,在臨床實踐上多效若桴鼓。方中各味中藥的現代藥理學顯示,各味中藥從各種機制如影響RAAS、血管活性物質等來調降血壓,保護靶器官。研究益腎平肝方復方顯示,本方通過降低血壓、改善腎小動脈硬化、改善異常血壓晝夜節律、減少尿微量蛋白、影響血管活性物質等來防治高血壓早期腎損害,其確切機制仍需要進一步探討。益腎平肝方確是防治高血壓病早期腎損害的良方。

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R544 R289

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.042

:1672-1349(2015)03-0381-02

2014-08-13)

(本文編輯王雅潔)

上海市衛生局中西醫專項計劃(No.2009ZXY005);上海市普陀區衛生系統“315”工程人才培養計劃(No.B-132)

上海中醫藥大學附屬普陀醫院(上海200062)

劉龍民,E-mail:781971886@qq.com;lgdcly@126.com