劉志明教授從心腎治療冠心病經驗

尹琳琳,劉如秀

劉志明教授從心腎治療冠心病經驗

尹琳琳,劉如秀

中醫學將冠心病歸入胸痹心痛范疇,著名中醫學家劉志明教授,遍覽諸家論述,結合自己70余年臨床經驗,對冠心病病因病機提出獨到見解,認為冠心病是本虛標實之證,尤以腎元匱乏為要,以補腎通陽活血為法治療冠心病,療效顯著,為冠心病的辨證論治提供了新的思路。

冠心病;胸痹;劉志明;心腎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。根據其癥狀主要表現為胸痛徹背,短氣,喘息不得臥,故將其歸入中醫胸痹心痛范疇,傳統中醫中藥療法在治療胸痹的過程中發揮了明顯的優勢。冠心爽合劑為劉志明教授臨證70余年治療冠心病的經驗方,以補腎通陽,調理氣血為法,尤重心腎,治療冠心病取得了顯著的臨床療效。

1 冠心病的病因病機

冠心病屬中醫胸痹范疇,中醫學認為其基本病機為“不通則痛”與“不榮則痛”。胸痹病名源于《內經》,《靈樞·本臟篇》曰:“肺大則多飲,善病胸痹,喉痹,逆氣”。漢代·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中曰:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”。此條文中首次提出“胸痹”病名,并指出胸痹的病因病機為“陽微陰弦”,即上焦胸陽不振,下焦陰寒過盛,陰寒乘其陽位,胸陽痹阻不通,不通則痛,而發為胸痹。此為本虛標實之證,并成為后世論述胸痹的主要病機。后世醫家對“陽微陰弦”的病因病機進行了深入與詳細論述,如《類證治裁·胸痹》曰:“胸痹胸中陽微不運,久則陰乘陽位而為痹結也。其癥胸滿喘息,短氣不利,痛引心背,由胸中陽氣不舒,濁陰得以上逆,而阻其升降,甚則氣結咳唾,胸痛徹背”。劉志明教授又對“陽微陰弦”的病機進行了發展,認為宗氣不足為病之因,心陽虧虛為病之本,腎元匱乏為病之根[1]。

2 從心腎論治冠心病的理論探析

2.1 心腎在生理狀態下密切聯系

2.1.1 心腎相關,水火既濟 《素問·六微旨大論》曰:“升已而降,降者為天,降已而升,升者為地,天氣下降,氣流于地,地氣上升,氣騰于天”。說明了天地之間陰陽水火升降的自然規律,為心腎相關奠定了理論基或左心室射血分數尚保留的心力衰竭(HFPEF)。 2005年ESC及美國心臟病學會(ACC)和美國心臟病礎。心居上焦屬陽主火,腎居下焦屬陰主水,在上者宜降,在下者宜升,升已而降,降已而升,心火在上必須下降于腎,使腎水不寒,腎水在下必須上濟于心,使心火不亢,心腎相交,水火既濟,機體才能夠維持陰陽協調平衡?！肚Ы鹨健肥状握撌?“夫心者,火也;腎者,水也;水火相濟”。清代《傅青主女科》曰:“腎無心火則水寒,心無腎水則火炙”,說明心腎不交則發生病理變化。明代·周慎齋指出:“腎水之中有真陽,心火之中有真陰”,并得出“欲補心必先實腎,欲補腎必先寧心”的臨床經驗?！秱摗分悬S連阿膠湯、《韓氏醫通》中交泰丸皆是心腎同治的有效方劑。

2.1.2 心腎在經脈上相互連接 心腎同屬少陰,且經絡相連,如《靈樞·經脈》云:腎足少陰之脈,起于小指之下……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本;其支者,從肺出絡心,注肺中。說明心腎可通過經絡在生理上相應。

2.2 心腎在病理狀態下密切聯系 早在《素問·藏氣法時論》中即指出:“腎病者……虛則心中痛”,《景岳全書》中也指出:“心本乎腎,所以上不寧者,未不由乎下,心氣虛者,未不因乎精”?？梢娔I虛是心痛發病的原因之一。腎為先天之本,內蘊元陰元陽,《景岳全書》云“五臟之陰,非腎不能滋;五臟之陽氣,非腎不能發”,隨著年齡的增長而腎精漸虧,《素問·陰陽應象大論》云:“年四十,而陰氣自半也,……年六十,陰痿,氣大衰”,腎陰虧損,不能濡潤心陰,心陰暗耗,脈道空虛,血流滯澀,心脈不通,且日久陰虛火旺,灼津成痰,痰瘀交結,心脈痹阻,發為胸痹。羅斌等[2]指出腎虛痰濁與老年疾病的發生、發展密切相關。又如《醫林改錯》認為:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留為瘀”。指出腎之元氣已虛,氣虛不能推動血行,瘀血停留可為胸痹。劉志明教授認為老年人腎虛必然累及到其他臟腑的功能活動,使臟腑功能受到不同程度的影響,故腎虛是心腦血管病發病的病理基礎[3]。胸痹病多發于老年人,亦與其元氣已虛有關,所以胸痹心痛病證為本虛標實之證,其發生首先責之正氣虛弱,其中尤以宗氣不足為病之因,心陽虧虛為病之本,腎陰匱乏為病之根;寒邪、瘀血、痰濁、氣滯等邪氣為標,其中尤以痰濁瘀血為要[4]。然而,諸邪產生與腎虛密不可分,腎陽虧虛,一則心失溫熙,陰寒內盛,寒性收引,心脈攣急而發胸痹;二則氣化失司,聚濕成痰,停聚心脈,發為胸痹[5]。劉志明教授根據“虛則補之,實則瀉之”的理論,確立了補腎通陽,調理氣血的治法,補正不忘祛邪,心腎同治[6,7]。

3 典型病案

男,70歲。2014年2月11日初診。主因“胸痛10年”就診,現表現為偶有胸痛心悸,胸痛與活動無關,無胸悶,無頭暈,無咳嗽,靜坐時易嗜睡,雙耳耳鳴,如知了叫,休息后耳鳴減輕,納可,眠安,二便調。既往冠心病2年,否認高血壓,否認糖尿病。查體:血壓122/80 mmHg,精神可,心肺聽診無明顯異常,舌質淡暗,苔薄黃,脈沉細。輔助檢查:動態心電圖:竇性心律,房性早搏,室性早搏;平板運動試驗:陽性。診斷:中醫診斷為胸痹;西醫診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩定型心絞痛;房性早搏;室性早搏。辨證為腎精虧虛,胸陽不振,瘀血阻絡。治法:補腎通陽,活血化瘀。方藥:制何首烏15 g,桑葚15 g,太子參20 g,茯苓15 g,三七6 g,蜜甘草6 g,法半夏9 g,薤白12 g,瓜蔞15 g,炒杏仁9 g等。水煎服,每日1劑,7劑。2014年3月10日二診:未發胸痛,偶感胸前區不適,耳鳴,無頭暈,無心悸,納可,眠安,二便調。舌質淡暗,苔薄黃,脈沉細。繼服上方。2014年3月20日三診:病情平穩,未發胸痛,癥狀減輕,偶有左胸部不適,納眠可,二便調。繼服上方。此后一直服用上方加減,未發胸痛。

按:患者年已七旬,《素問·上古天真論》云:“丈夫……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發去”?；颊呒哼^八八,腎臟已衰,腎精不足,其癥見心悸、靜坐時易嗜睡,雙耳耳鳴實乃腎精虧虛之象,腎精虧虛不能上榮心臟、頭部、耳竅,故見心悸、嗜睡、耳鳴。腎之元氣已虛,氣虛不能推動血行,瘀血停留故見胸痛。舌質淡暗,苔薄黃,脈沉細亦為元氣不足,瘀血阻絡之征。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰:“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之”,“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳姜湯亦主之”。故應用,制首烏、桑椹填補腎精,太子參益氣養心,心腎得通;瓜蔞薤白半夏湯與茯苓杏仁甘草湯通陽化痰、寬胸散結。李亞娟等[8]研究發現,瓜蔞薤白半夏湯舒張血管且為內皮依賴性舒張,從而達到治療心絞痛型、急性心肌梗死型冠心病的作用;三七活血化瘀,諸藥合用,共奏補腎通陽,活血化瘀之功。

女,68歲。2013年10月10日初診。主因“間斷胸悶發作30年”就診?，F胸悶、乏力、氣短、頭暈,口干、口苦,時有腹痛,受涼后明顯,納可,眠安,小便調,大便偏稀。既往冠心病30年,平時自服愈心痛、倍他樂克;高脂血癥、乙肝、膽囊切除術后、子宮切除術后。查體:血壓100/64 mmHg,精神可,心肺聽診無明顯異常,舌質暗紅,苔薄黃,脈弦細。診斷:中醫診斷為胸痹;西醫診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、乙肝、膽囊切除術后、子宮切除術后。辨證為腎陰虧虛,心脈痹阻。治法:滋腎通陽,活血化瘀。方藥:生地15 g,白芍12 g,黨參20 g,薤白12 g,瓜蔞15 g,茯苓15 g,甘草6 g,炒杏仁9 g,麩炒枳殼10 g,丹參15 g,川芎12 g,菖蒲10 g。水煎服,每日1劑,7劑。后以此方加減規律服用,未發心慌,無頭暈。

按:《素問·上古天真論》云:“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”?；颊吣昀夏I虛,精不上承,心氣失養,胸陽不振,心血瘀阻,發為胸痹,故見胸悶;元氣不足,故見乏力、氣短、頭暈,腹痛,大便稀;腎陰不足,故見口干、口苦。舌質暗紅,苔薄黃,脈弦細亦為腎陰虧虛,心脈痹阻之征。故選用生地、白芍滋養腎陰,黨參益氣養心,腎陰得復,心陽得通;取《金匱要略》之瓜蔞薤白半夏湯與茯苓杏仁甘草湯通陽化痰、寬胸散結;枳殼通陽消痞,丹參、川芎活血化瘀,通暢心脈;菖蒲化痰開竅,諸藥合用,共奏滋腎通陽、寬胸理氣、活血止痛之功。

4 討 論

劉志明教授從醫70余年,具有豐富的臨床經驗,對胸痹病機及治療有自己獨特的見解,注重治病求本,采用補腎通陽,調理氣血的治法,取得較好的臨床療效。筆者認為,劉老在補腎通陽活血的基礎上,治療靈活多變,考慮個體之差異及兼夾之不同,加以仔細辨證論治,乃為中醫之特色治療。

[1] 劉宇,劉如秀.劉志明老中醫從腎論治冠心病的機制探析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2012,10(11):1376-1378.

[2] 羅斌,唐啟盛,侯秀娟.論腎虛痰濁與老年病的關系[J].中國中醫基礎醫學雜志,2009,15(6):459-465.

[3] 劉如秀.劉志明教授治療心腦血管病的經驗[J].新疆中醫藥, 1993(4):34-37.

[4] 劉如秀,劉宇,徐利亞,等.劉志明從腎論治胸痹[J].四川中醫, 2013,31(2):1-3.

[5] 馬龍,劉如秀.劉志明教授辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經驗[J].中醫學報,2013,28(186):1643-1645.

[6] 劉志明,劉如秀.辨治胸痹心痛的幾點體會[J].浙江中醫藥大學學報,2009,33(5):709-714.

[7] 劉如秀.劉志明治療老年病經驗[J].中醫雜志,2001,42(7):404-405.

[8] 李亞娟,周佳瑋,卞卡,等.瓜蔞薤白半夏湯舒張血管機制[J].中藥藥理與臨床,2010,26(4):5-7.

R541 R289

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.047

:1672-1349(2015)03-0391-02

2014-07-08)

(本文編輯王雅潔)

北京市自然科學基金(No.7122153);國家十一五支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究”(No.2007BAI10B01-093);北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”資助項目(No.830104)

中國中醫科學院廣安門醫院(北京100053)

劉如秀,E-mail:linlin576159505@sina.com