張文高益氣溫陽活血法治療緩慢性心律失常臨證經驗

王甜甜，張文高

張文高益氣溫陽活血法治療緩慢性心律失常臨證經驗

王甜甜，張文高

結合臨診驗案，介紹張文高老師治療緩慢性心律失常的思路與方藥運用經驗。

緩慢性心律失常；老中醫經驗；張文高

山東中醫藥大學博士生導師張文高教授學貫中西，從事心血管疾病診療與研究近四十年。余有幸跟隨張老師臨診，現結合驗案介紹張老師治療緩慢性心律失常的思路與方藥運用經驗。

1 對緩慢性心律失常的認識與治療思路

緩慢性心律失常是常見的心律失常類型之一，包括竇性心動過緩、病態竇房結綜合征等。中醫屬于“心悸”“眩暈”“遲脈”范疇，證見氣短、乏力、胸悶、心悸、眩暈，甚或昏厥，脈見沉、遲，或見結、代等。張文高老師認為，心臟疾患所引起的心律失常多屬本虛標實之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛、陰虛、陽衰，而致心失所養，心神不寧；標實證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊。張老師認為，作為心律失常的一種特殊類型，緩慢性心律失常以心搏緩慢、呈現遲緩脈為特點，多見陽氣虛衰，心陽不振，氣虛不運，鼓動無力，血脈瘀滯遲澀，或寒邪凝滯，陰寒閉阻血脈。心主血脈，心氣、心陽鼓動心臟搏動，溫運血脈循行；腎陽乃諸陽之本，對人體的各個臟腑起著溫煦推動作用，心陽根于腎陽，心之陽氣得腎中真火相助，才能更好地發揮其主血脈、運血行的作用。因此，心腎陽氣的盛衰，直接影響心率的快慢、脈象的虛實及血脈的充盈。故緩慢性心律失常患者大多以本虛證特別是心腎陽虛證為主，則出現氣短、乏力、心悸、胸悶、胸痛、眩暈、昏厥、畏寒、脈遲等證候。此類患者的標實證，則多見血瘀及陰寒凝滯之證。故而張老師治療緩慢性心律失常主張補益心氣、溫振心陽、溫補腎陽以扶助心腎正氣，活血祛瘀、散寒開閉以祛邪暢脈。依此思路，張老師治療本證常用黃芪、紅參、炙甘草、桂枝、熟附子、補骨脂、細辛、厚樸花、三七、川芎、郁金等為基本方藥。

2 驗案選介

女，27歲，2014年6月23日初診。患者8年前查體時發現心動過緩，平素心率55次/分。6 d前突然出現心前區及胃脘部脹痛，全身乏力，平臥有時憋醒，于當地醫院就診時心率42次/分。舌暗紅，苔白；脈沉細弦緩；心率54次/分，律齊；血壓98/78 mmHg。既往史：病毒性心肌炎。月經：月經后期，經量少。心電圖：竇性心動過緩(心率56次/分)，竇性心律不齊。動態心電圖：①竇性心動過緩伴顯著不齊(平均心率52次/分，最慢心率是32次/分)；②房性早搏、短陣性房性心動過速(796個房早、12短陣房速)；③長R-R間期(最長達2．31 s)；④T波改變(Ⅱ、Ⅲ、av F、V3～V6有時低平、雙向或倒置)。血液生化：總蛋白(59．1 g/L)與白蛋白(33．2 g/L)低于正常，C反應蛋白(1．12 mg/L)與高敏C反應蛋白(1．28 mg/L)高于正常。給予益氣溫陽活血方藥治療。處方：黃芪30 g，紅參5 g(單煎)，桂枝12 g，補骨脂12 g，茯苓18 g，厚樸花12 g，細辛3 g，靈芝12 g，薤白12 g，枳殼12 g，前胡15 g，三七粉3 g(沖服)，川芎21 g，郁金15 g，菟絲子12 g，延胡索12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一劑。7月28日復診，服藥期間心率改善，白天心率60次/分以上，夜間心率52次/分，有時乏力、咽干，偶頭暈，月經后期有改善。處方：初診方改桂枝15 g，補骨脂15 g，加玉竹12 g，繼服28劑。8月25日復診，癥狀改善，心率增快，無胸痛、頭暈，有時胸悶、乏力，頦下淋巴結腫痛，月經周期正常。舌暗紅苔白，脈沉細。心率60次/分，律齊。8月22日復查動態心電圖顯著改善[平均心率63次/分，夜間50次/分，1個室性早搏，一過性輕度T波改變(心率快時)]，C反應蛋白降至正常(0．07 mg/L)。調整處方，將細辛、桂枝、補骨脂等通陽溫燥之品減量，玉竹增量，加麥冬。該患者堅持每月定時復診，白天心率維持在60次/分以上，晚上心率慢時52-58次/分，未發生心臟相關癥狀。10月27日復診，大致正常心電圖，無明顯ST-T改變，心率64次/分。此后隨證加減調整處方，配水丸調服，療效穩定。

3 討 論

張老師治療本案始終以益氣溫陽為主，同時兼顧瘀血、寒凝、氣滯等致病因素[1]。初診方以黃芪、紅參、靈芝、茯苓、炙甘草補心益氣，桂枝溫振心陽，補骨脂、菟絲子溫補腎陽，細辛、薤白散寒通陽，患者為年輕女性，考慮其存在肝氣不疏的情況，厚樸花、前胡、枳殼疏肝理氣，川芎、郁金、延胡索活血兼以行氣，三七活血化瘀。張老遣方用藥，重在益氣溫陽、培補心腎，適當配合活血化瘀、散寒通閉、理氣暢脈，標本兼顧，既治療、緩解緩慢性心律失常，又顯著改善癥狀和患者生活質量。在治療過程中，為防止溫燥傷陰，復診隨證加減時酌用麥冬、玉竹、黃精等養陰之品。張老師主張，在中醫辨證論治理念指導下，注意充分應用中藥的現代藥效學研究成果，辨證選用具有明確藥效作用的中藥，如治療緩慢性心律失常時，應善于辨證選用提高心率、增強竇房結功能的中藥，如附子、細辛、補骨脂、麻黃、厚樸花等，其中厚樸花是張老師個人臨床經驗特色用藥。對于緩慢性心律失常患者病情較重，心動過緩顯著，陰寒之象明顯的，也常用熟附子。本病例較年輕，病史較短，未用附子，取得良好療效。

本案初診動態心電圖顯示，不僅有竇性心動過緩伴顯著不齊，而且有較多房性早搏和短陣性房性心動過速。臨證治療緩慢性心律失常伴早搏者，脈象表現為遲緩而結或代，其選藥用藥相對較復雜，對此張老師強調中醫的辨證論治思想主導，注重根據患者證情辨證用藥為主的前提下，除了適當選用有提高心率作用的中藥外，還宜選用具有調心律、抑制早搏作用的中藥，如延胡索、紅參、三七、甘松、酸棗仁等，本病例用藥有前三種，并取得較理想療效。動態心電圖顯示心率顯著提高，房性早搏及短陣性房性心動過速也都得到控制[2]。充分體現了張老師辨證與辨病結合選藥精當，實現了治“證”和治“病”的和諧統一。相對于增快心率西藥(阿托品、異丙腎上腺素等)的不良反應和難以“治本”，及起搏器植入的難以普及，中醫藥辨證論治在治療緩慢性心律失常方面有待發揮更大的作用。

張老師提示，對緩慢性心律失常患者，應注意根據病情進行適當的現代醫學檢查，如心電圖、動態心電圖等，必要時作心臟電生理方面檢查，以明確現代醫學診斷，注意了解竇房結病變嚴重程度，心臟傳導系統以及冠脈供血等情況，必要時進行適當監測監護，以做到病證結合，以人為本，合理選擇中醫藥辨證治療、中西醫結合治療或現代醫學的診治，以保證患者的安全、有效、優化治療。同時，動態心電圖等檢查得到的客觀指標，對患者的中醫辨證、方藥選用及療效評價均有重要價值。

[1] 楊潔，張文高．張文高治療心律失常三法[J]．遼寧中醫雜志，2011，38(9)：1887-1889．

[2] 魏瀟，婁彬，徐重白．中醫藥治療心律失常研究進展 [J]．中國中醫急癥，2010，19(12)：2110-2111．

(本文編輯 王雅潔)

山東中醫藥大學(山東濟南 250014)，E-mail：1109693676@qq．com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．036

1672-1349(2015)11-1336-02

2015-06-29)