卒中性肺炎的診治進展

孫志欣，劉新橋

近年來，卒中的發病率呈逐年上升趨勢，如何全面、全方位的管理卒中患者，一直是臨床醫生需要思考的問題。德國的Hilker等［1］于2003年提出卒中相關性肺炎概念，我國也于2010年提出了卒中相關性肺炎診治中國專家共識［2］，從另一方面完善了對卒中患者管理。雖然臨床將卒中性相關肺炎分為吸入性肺炎和墜積性肺炎，但其診斷標準相同，隨著近幾年的深入研究，已有長足進步，現將其相關研究進展綜述如下。

1 卒中性肺炎的危險因素及致病菌

卒中相關性肺炎的發病及預后與多種因素相關，高齡、意識障礙、預防性抗生素使用、鼻飼治療、使用質子泵抑制劑、入院美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分等均為其獨立危險因素［2］。王立恒［3］以65歲為界，認為年齡每遞增10歲，感染風險增加1.2倍。患者的延髓性麻痹情況、肺部既往史均是卒中相關性肺炎的危險因素。成福民［4］則提出男性發生卒中性肺炎的感染率高于女性。朱國鋒等［5］認為因顱內壓升高導致出血性卒中后肺炎比缺血性卒中后肺炎發生的幾率較高。高元杰等［6］認為患者的自身免疫力以及口腔護理的優劣直接影響著卒中性肺炎的發生及預后。許燕莉等［7］提出醫源性侵入性操作對于卒中性肺炎應提起重視。盧彩霞等［8］研究雙側皮質腦干束的受損情況與患者預后呈正相關。劉淑媛等［9］研究表明誤吸率直接影響患者預后。趙紅梅［10］研究表明患者的營養狀況與卒中性肺炎的預后呈正相關。

卒中性肺炎的致病菌多為條件致病菌，與誤吸相關［8］，其病原菌分布提示革蘭陰性桿菌是主要菌群，主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等為主，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌為主，真菌以白色假絲酵母菌為主［5，11］。呂少敏等［12］研究認為老年重癥患者病原菌以鮑曼不動桿菌為主。陳麗等［13］研究認為病原菌以肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌為主。肖愛蓮［14］認為老年患者以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，且各占一半，厭氧菌的產生與老年患者口腔衛生相關。馬建國等［15］對于急性發作期肺炎病原菌分布研究表明：革蘭陰性桿菌占59%，革蘭陽性球菌居第二，真菌以白色念珠菌為主。

2 卒中性肺炎的療效評價

卒中性肺炎的療效評價體系一直延續著肺炎的評價體系，患者體溫、血常規中白細胞計數，中性粒細胞的百分比，肺部聽診、肺部胸片、CT的改善等一直指導著臨床抗生素的使用。近年來，魏麗紅等［16］認為降鈣素原（PCT）以及C反應蛋白（CRP）對于卒中后相關肺炎具有極高的早期識別價值，血清降鈣素原作為一類無激素活性的降鈣素前肽物質，當卒中性肺炎發生時2 h血漿中可檢測到，2 d～3 d恢復正常。CRP也具有反應時相性，CRP的檢測在早發卒中性肺炎中具有較高的敏感度，但其特異度不如PCT。毛霄鵬等［17］研究表明PCT敏感性和特異性均高于CRP，將PCT作腦卒中后肺部感染的診斷標準較CRP更具有優勢。

3 卒中性肺炎的病因病機研究

本病屬于“中風”后的“咳嗽”“喘證”范疇，與中風的“痰”為病因基礎，其痰又是本病的病理產物。清熱化痰是本病的治療大法。易松等［18］以痰氣阻肺為基本證型；沈艷莉等［19］認為痰、火是卒中性肺炎的共同病理因素；袁計生等［20］以痰熱腑實證為主要病機；趙成梅［21］則認為本病以痰、熱、瘀為主；而蘇巧珍等［22］則認為本病以肺、脾氣虛為主。因對卒中性肺炎病機的認識不同，故治療亦不同。

4 卒中性肺炎的中醫中藥治療

王琴等［23］研究痰熱清注射液治療此病，因黃芩對綠膿桿菌、耐青霉素的金黃色葡萄球菌有抑制作用，兼解熱、抗變態反應，抑制白介素誘導的前列環素E2及白三烯的合成；熊膽粉具有抑制金黃色葡萄球菌，兼抗炎解熱、抗缺氧解痙作用，故痰熱清注射液治療痰熱內盛的卒中性肺炎具有良好療效。樸智勇［24］研究32例卒中性肺炎以痰熱清聯合頭孢哌酮舒巴坦治療，總有效率為93.75%。并從卒中的發病機制闡述痰熱清的藥理研究。馮琳等［25］以老年吸入性肺炎患者為研究對象，痰熱清治療32例，總有效率為90.6%。龔曉燕等［26］以痰熱清聯合哌拉西林他唑巴坦治療大面積腦梗死后卒中性肺炎24例，有效率為91.67%，對痰熱清的增加免疫力，提高機體防御機制給予了肯定。劉建民［27］研究痰熱清老年卒中性肺炎44例，總有效率為90.9%，尤其住院天數明顯小于對照組。楊海玲等［28］、潘彥舒［29］也做了相關研究，結論基本相同。

血必凈注射液具有化瘀解毒功效，對于重癥肺炎效果不可小視［30］。王秀芹等［31］用血必凈治療47例卒中性肺炎，以血白細胞計數、C反應蛋白、APACHE－Ⅱ評分為療效觀察指標，各指標治療前后比較差異有統計學意義。虞炳慶等［32］用血必凈聯合抗生素治療78例卒中性肺炎，以白細胞計數變化、肺炎恢復正常天數、體溫變化及體溫恢復正常天數為觀察點，證明血必凈治療卒中性肺炎安全、有效。靳學雷［33］對32例老年卒中后墜積性肺炎使用血必凈聯合頭孢哌酮舒巴坦、氨溴索治療，總有效率高達93.8%。蘇巧珍等［22］從痰入手，以補中益氣湯以調理氣機，以半夏厚樸聯合達到氣行津行痰消的功效，先后治療卒中后氣虛痰濁壅肺墜積性肺炎26例，總有效率為88%。楊慶堂［34］從痰濕蘊肺角度出發，以理肺治胃為主，用新加二陳湯治療卒中性肺炎58例，總有效率為96.5%。張清等［35］以清熱祛邪為主，并酌情加入護脾胃之品，以加味麻杏石甘湯治療卒中性肺炎臨床有效。章昕等［36］研究認為卒中相關肺炎多以痰濕阻滯型，陰虛陽亢型，自擬清熱宣肺湯直腸滴注治療，以臨床肺部感染評分、美國卒中量表、血生化為觀察指標，結果提示自擬清熱宣肺湯直腸灌腸有利于卒中性肺炎的治療和吸收，提高臨床治愈率。朱海暴等［37］研究認為，利用電針治療可降低卒中性肺炎發生率，提出電針治療可以輔助治療卒中性肺炎，減少治療天數及復發率。

5 結 語

卒中性肺炎的診治作為卒中單元的有益補充，將西醫診療手段與中醫辨證治療的優勢聯合，有利于提高卒中性肺炎的治愈率。近幾年我國的研究已有了長足進步，但仍有很多不足。首先是如何從治未病的角度出發早期減少卒中性肺炎的發生率，未病先防；發生后中醫辨證分型和療效評價不統一，使得后期的科研、臨床研究有一定的困難；如何提高中醫藥的療效，口服易誤吸，制劑使用方式方法可不同，又如何從老年人發病特點出發，提高治愈率仍是擺在我們面前的主要課題。

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