臨終關懷醫療服務體系建設的思考

文/李義庭 鄧 帥 劉 芳 李 驥 楊曉英

臨終關懷醫療服務體系建設的思考

2015 年以后我國將進入人口老齡化迅速發展時期。為保證老年臨終者在臨終階段活得有尊嚴、有價值， 需全面推進我國臨終關懷醫療服務體系建設。回顧我國臨終關懷事業的發展歷程和面臨的挑戰，建議通過建設臨終關懷醫療機構服務體系、臨終關懷人才培養、培訓體系、臨終關懷醫療技術保障體系、醫療服務保障體系、醫療管理監督體系、臨終關懷人員職業道德規范體系和宣傳教育體系來不斷推進我國臨終關懷事業的發展。

臨終關懷 醫療服務體系 民生問題 政策支持

我國臨終關懷醫療服務到了全面推進建設的關鍵時期，臨終關懷醫療服務發展的瓶頸已經凸顯，發展我國臨終關懷服務彰顯全社會的責任，建設我國臨終關懷醫療服務體系是重中之重。

臨終關懷的歷史、現狀與發展趨勢

臨終關懷首先在英國自1967年由英國護士桑德斯創辦圣克里斯托弗臨終關懷機構開始得到了快速發展。繼英國之后，美國、法國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭、德國、日本、韓國、新加坡等70多個國家和地區相繼開展臨終關懷。近年來，各國都非常重視生命臨終關懷事業的發展，都把此項事業列入民生重大問題來對待，有的國家已經進入法制化的軌道。我國在兩千多年前成立的“庇護所”，是對臨終病人關懷的雛形。以后的“養病房”“安濟房”“普善堂”“救濟院”，都帶有慈善和照顧病人、老人的意向。20世紀80年代以來，真正意義上的臨終關懷在我國開始起步，臨終關懷機構開始建立，學術研究起步并逐漸地引起了全社會的關注。2006年，中國生命關懷協會成立和上海的臨終關懷事業較快的發展，為全國的發展不僅奠定了基礎，而且提供了發展的模式，展示了臨終關懷事業發展的美好前景。

但是，臨終關懷進入我國僅僅20多年的時間，并遠遠不能滿足社會需求，形勢嚴峻、任重道遠。人口老齡化作為21世紀人類社會發展的主要特征，已引起全世界的廣泛關注。聯合國社會發展委員會在1997年召開的第35屆會議上，提醒各會員國要“銘記21世紀老齡化是人類前所未有的，對任何社會都是一項重大的挑戰”。國際上老年型社會通用的標準是，60歲以上人口占總人口的比重達到10%（或65歲以上人口占總人口的比重達到7%）為人口老年型社會（或地區）。按照這個標準，我國的上海市、江蘇省、北京市、浙江省和天津市已分別在1979年（10.2%）、1986年（10.06%）、1987年（10.36%）、1989年（10.7%和10.4%）進入人口老齡化社會。我國在1999年已達到老齡化社會的標準。目前全國60歲以上的老年人口以每年3.2%的速度增長。2025年60歲以上的老人將達到2.8億，占總人口18.4%左右；2050年將達到4億左右，占總人口的1/4以上。老齡化社會的到來，使老年人群體對社會的需求與依賴性增強，使醫療、保健、臨終關懷的任務加重。臨終關懷的需求會不斷增加，這不但包括了每年近800萬人的死亡和死者的親友所需要的臨終關懷，而且也包括對痛苦疾病患者的關懷和照料，全面建設、探討真正適合中國國情的臨終關懷醫療服務體系已勢在必行。

建設我國臨終關懷醫療服務體系的思考

臨終關懷一詞源于英文hospice，是指專門收容不治之癥患者的場所。因此也可以將hospice譯成“安息所”。也有的國外專家將臨終關懷表述為“end-of-life-care”。實際上臨終關懷的本質是對無望救治病人的臨終照護，它不以延長臨終病人生存時間為目的，而是以提高病人臨終生命質量為宗旨；對臨終病人采取生活照顧、心理疏導、姑息治療，著重于控制病人的疼痛，緩解病人痛苦，消除病人及家屬對死亡的焦慮和恐懼，使臨終病人活得尊嚴，死時安逸。還應為家屬提供包括居喪期在內的心理、生理關懷，咨詢及其他項目服務。

建設臨終關懷醫療機構服務體系

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（公開征求意見稿）指出：“堅持需求導向。以健康需求為導向，以調整布局結構、提升能級為主線，適度有序發展，強化薄弱環節，科學、合理確定各級各類醫療衛生機構的數量、規模及布局。”依據主編單位原“中華人民共和國衛生部”，批準單位“中華人民共和國住房和城鄉建設部”和“中華人民共和國國家發展和改革委員會”的《綜合醫院建設標準（建標110-2008）》的總體要求；同時參照國務院辦公廳2011年印發的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》，堅持政府主導與市場機制相結合。切實落實政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的責任，維護基本醫療衛生的公益性。同時，大力發揮市場機制在配置資源方面的作用，充分調動社會力量的積極性和創造性，滿足臨終關懷醫療衛生服務需求；按照不同地區人口死亡率，合理規劃臨終關懷機構的布局、建設標準、規模結構、床位數、衛技人員的準入標準，以及基本條件和職業要求。同時也要同步建設臨終關懷網絡醫療服務體系。

建立臨終關懷醫學人才培養、培訓體系

加強臨終關懷學科建設。原衛生部在2006年已經明確有條件的醫療機構要“建立臨終關懷科”。臨終關懷從醫學門類來看，從屬于二級臨床醫學學科。有的學者認為應納入全科醫學的范疇。作者認為：臨終關懷應該為醫學-臨床醫學-臨終關懷學。臨終關懷的人才教育、培養、培訓應與臨床醫學人才培養同步進行。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》（公開征求意見稿）指出：”加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，健全在崗培訓制度”。國家已經有了很好的制度設計，應該把臨終關懷學科人才培養參照全科醫學人才培養的模式進行，還要進一步加強臨終關懷的理論研究，以利于更好地落實。

建立臨終關懷醫療技術保障體系

依據國家關于醫學死亡標準，參照國際相關準則和醫學科學發展的進步現狀，以我國傳統和現代死亡文化的融合為基礎，以人的醫學生命指征、生存狀況為依據，制定我國生命終末期的醫學標準、診斷標準；制定轉入臨終關懷機構的醫學標準；制定臨終關懷醫療服務技術標準與臨終關懷操作規程；制定臨終關懷服務各類技術人員的準入標準。

建立臨終關懷醫療服務保障體系

依據國家的各種醫療保障政策、衛生政策和衛生法規，參照國際相關的和比較成熟的醫療保障政策，提出對臨終關懷機構的保障政策，人、財、物的支持和發展政策，臨終患者醫療的相關保障政策。如民營臨終關懷醫院如何能夠生存與發展，按病種付費與按項目付費的補償機制等等。

建立臨終關懷醫療管理監督體系

依據國家相關的法律法規，以現行我國衛生機構的管理體制和工作機制為基礎，參照國際相關機構成熟的經驗，明確各級衛生管理部門的管理、監督責任，臨終關懷機構的責任；制定我國臨終關懷機構的評估標準以及實施細則。

建立臨終關懷人員職業道德規范體系

臨終關懷面對即將辭世的患者，所以對從業人員應該有特殊的職業道德規范要求。從業人員不僅要遵守醫務人員所遵循的職業精神，還要針對臨終者以及家屬的特殊需求給予全人關愛，發揚大愛無疆、精心生活護理、耐心心理撫慰，尊重臨終者的宗教信仰和特殊的要求，設身處地地為臨終者和家屬服務。建立臨終關懷宣傳教育體系

臨終關懷是全社會的責任，同時，也是每個人都要面對的事實。目前，由于傳統觀念的影響，人們喜生懼死的觀念還在相當一部分人們頭腦中存在，不僅要加強生命教育，特別是在生命教育中加強死亡教育，逐漸改變人們的傳統死亡觀念；在學校要專門設立生命教育課程，醫學院校要開設臨終關懷學課程。

臨終關懷是面向朝陽的偉大事業，是社會文明進步的重要標志，是關注民生的重大課題，是全社會義不容辭的責任；構建臨終關懷醫療服務體系是推進臨終關懷事業發展的關鍵。

/ 首都醫科大學

國家社會科學基金項目課題：中國生命臨終關懷模式的管理研究（批準號14BGL215）