死亡觀的定性訪談

文/謝 博 姚國輝 高 欣 金 葉 崔 軍 宋桂杭 張益霞

死亡觀的定性訪談

目的：探討公共衛(wèi)生工作者的死亡態(tài)度。方法：通過小組訪談的方法，對26名公共衛(wèi)生工作者進行2輪訪談，記錄訪談內容，對訪談資料進行整理與分析。結果：公共衛(wèi)生工作者對于壽命的期望時間集中在70-90歲之間；期望死亡的方式為無痛苦死亡，一部分人考慮為不給家庭帶來負擔與痛苦必要時可以實施安樂死；死亡前期待能安排好后事，為親朋好友做一些事情使他們不因自己的離去而痛苦；死亡前希望親朋好友能平和接受自己的離去。結論：理性接受是公共衛(wèi)生工作者對死亡的主要態(tài)度，家庭是公共衛(wèi)生工作者考慮死亡方式與期待壽命長度的主要影響因素。公共衛(wèi)生工作者普遍注重生命質量，相當部分人愿意為了回避死亡痛苦而采取較主動和開明的死亡方式。

公共衛(wèi)生工作者 死亡態(tài)度 小組訪談

死亡是古往今來無數(shù)圣賢探索過的話題。老子在《道德經(jīng)》有“出生入死”一說，認為出世就是生，入地就是死，變化是萬物的普遍規(guī)律，死亡也不例外；孔子通過“未知生，焉知死”“樂生惡死，延生保命”等鮮明地表明“重生惡死”的態(tài)度；佛家則強調“六道輪回”，認為“第八識”不生不滅。古希臘哲學家蘇格拉底認為死亡要么是一切皆無的狀態(tài)，要么是靈魂遷徙到另一個世界。近代西方哲學家叔本華則認為唯有生命意志才是永恒的，個體的死亡掩蓋不了種族的延綿不斷。到了科學主義盛行的現(xiàn)代，除了哲學思辨外，關于死亡態(tài)度的量化研究工具得到了廣泛研發(fā)與應用，主要有Lester編制和修訂的《死亡恐懼量表》、Gesser和Wong等編制的《死亡態(tài)度描繪量表》、Templer編制的《死亡焦慮量表》；1977年在美國創(chuàng)辦的《死亡雜志》則標志著死亡正式成為一個科學研究的領域。我國崔以泰等學者則探索了老年人死亡恐懼等態(tài)度量表的本土化編制1-2。目前我國關于死亡態(tài)度及觀念方面的研究集中在對老年人、大學生、醫(yī)生、護士等人群的調查3-8，醫(yī)療領域對于死亡相關的理論探索主要聚焦在安樂死及腦死亡的標準與倫理等方面，對死亡相關問題相關的實踐主要是臨終關懷。國外關于死亡態(tài)度的調查除了老年人、學生等群體外，還對糖尿病患者9-10、臨終關懷護理人員進行調查11，并且嘗試開展對死亡焦慮的干預12。總的來說死亡態(tài)度不僅作為哲學思辨問題，也作為科學問題得到社會學、醫(yī)學等領域的重視和研究。另外，精神分析學派的心理治療理論認為，死亡恐懼是所有恐懼與焦慮的根本來源。觀察當今世界，埃博拉病毒、地震、恐怖襲擊等公共危機頻頻發(fā)生，讓世人或直接或間接地面臨死亡問題的拷問。恰當?shù)乩蒙疃仍L談、日常觀察等方法，加深人們對人類死亡態(tài)度的理解，顯得非常必要和迫切。基于此，本研究開展對公共衛(wèi)生工作者死亡態(tài)度的定性訪談，以期望進一步認識和理解醫(yī)療工作者的死亡態(tài)度。

對象與方法

對象

2015年3月25-27日，中國疾控中心慢病中心舉辦關于慢性病患者心理健康促進工作項目培訓，與會人員26名，來自浙江、安徽、福建、四川、貴州、甘肅、寧夏、新疆、蘇州、深圳等地區(qū)的公共衛(wèi)生機構。其中男性11名，女性15名，精神心理專業(yè)3名，公共衛(wèi)生專業(yè)5名，預防醫(yī)學專業(yè)12名，臨床醫(yī)學專業(yè)2名，流行病學與統(tǒng)計專業(yè)4名，均在公共衛(wèi)生機構中從事公共衛(wèi)生工作。年齡在26-50歲之間，平均年齡33.2歲，受教育程度大專1名，本科13名，碩士12名，均無宗教信仰。

方法

研究采取焦點小組訪談的方式，了解公共衛(wèi)生工作者對死亡相關問題的看法。訪談分4組人員，每組6-7人，每組均訪談提綱1至提綱4的內容。主持人經(jīng)過統(tǒng)一的理論培訓。研究步驟如下：①在文獻研究的基礎上，結合死亡觀念、死亡認識等相關資料確定訪談提綱。②根據(jù)研究目的納入可提供必要或有效信息，具有相同程度社會背景或專業(yè)背景的人作為研究對象，遵循“信息飽和”原則確定訪談對象個數(shù)。③研究者向受訪者介紹研究的背景、目的，訪談圍繞期望死亡時間及原因、如何死亡及原因、死前期望別人為自己做什么及自己為別人做什么等問題，從而保證訪談符合研究需要。④資料的整理采取筆記與錄音相結合的方式，對記錄不完整的地方利用錄音資料進行補充完善，或向訪談主持人及記錄者核實，最后形成文字稿。

訪談提綱

訪談主題包括：期望在何時死亡及原因、期望死亡的方式及原因、死亡前一天希望別人為其做的事情、死亡前一天希望其為別人做的事情等四個主題。

結果

期望死亡時間及原因

訪談結果顯示，“期望死亡的時間”可分為以下幾類：第一類回答具體年齡，主要集中在70歲、80歲、90歲，此類回答占了絕大多數(shù)；第二類回答為期望達到某種狀態(tài)，比如四世同堂、壽終正寢、獲得與付出相等回報的時候等；第三類則回答在不影響生命質量的前提下壽命越長越好；還有一類回答無所謂。談及期望死亡時間的原因時，主要集中在：之所以想活得更長壽在于想讓家庭成員均好（比如子女長大能自立、家庭其他成員不會因自己的離去而受到打擊和創(chuàng)傷）才離開；老年期能卸下家庭、事業(yè)及其他社會責任的負擔，做自己想做的事情，享受自己的生活；不想活得太老，機體必然衰退影響生命質量；不想活得太老，給家庭增加負擔。

期望如何死亡及原因

訪談結果顯示，期望死亡方式主要有自然(在睡覺的過程中、在美夢中)死亡、無痛苦的突然死亡、能有預期的死亡、如果重病則希望安樂死、在親朋陪伴下死亡。對于選擇死亡方式的原因的回答主要集中在以下：自己不痛苦、家人不痛苦、采取選擇的死亡方式能有尊嚴地離去、家人能陪伴自己、死亡時不遺憾。

“死亡前一天希望別人為其做的事情”的訪談結果

對該問題的回答按照回答的頻次順序有以下幾方面：親朋陪伴、不要被打擾一個人安靜離去、完成自己未完成的夙愿（比如去某個地方旅游或做某件事情）、做什么都不重要、順其自然、交代好后事（包括如何操辦葬禮）、如果患嚴重的疾病希望能實施安樂死。

“死亡前一天希望為別人做的事情”的訪談結果

對該問題的回答的頻次順序有以下幾方面：為親朋好友做一些事情讓他們能平和而不悲傷地接受自己的離去、交代后事、為至親的人做一些具體的事情（比如做飯、聊天、組織一個親朋好友的聚會）、教育后代如何為人處事、懲罰惡人或者仇人。

討論

大多數(shù)訪談對象能夠較平和地面對死亡的思考，死亡態(tài)度傾向于死亡接受

有研究表明，對死亡的態(tài)度與受教育程度、職業(yè)和接觸死亡經(jīng)歷有關。低文化程度傾向于死亡逃避，而高文化程度傾向于死亡接受，醫(yī)療護理等經(jīng)常接觸死亡的職業(yè)對死亡更容易接受。職業(yè)高中文化程度者有更好的理解和判斷能力，他們能更好地認識死亡。本訪談對象受教育程度絕大多數(shù)在本科以上，且都接受了醫(yī)科院校教育。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個與健康、疾病、死亡相關的一個領域。在這個領域里，科學主義是主流思維模式，生老病死是自然規(guī)律，機體衰退被認為是必然。訪談對象都預期自己未來必然會死亡，故對于死亡的話題并不忌諱或回避，都能坦然地進行死亡相關話題的討論。甚至有6名受訪者表示對何時死亡都無所謂的態(tài)度。其中原因主要認為死亡是自然規(guī)律作用，無需操心，蘊含有道家思想“萬物將自化”的豁達超脫態(tài)度。

家庭的負擔與個體的生命質量是訪談對象對壽命長度考慮的兩個主要因素

我國文化底蘊深厚，特別是儒家思想潛移默化影響深遠。儒家倡導“修身齊家治國平天下”的積極入世觀念，在短暫的壽命中過充實的生命。家庭是社會基本的單位，也是人們基本、核心的精神家園，能滿足家庭成員大多生理、心理的需求。家庭的功能使“齊家”在競爭激烈的現(xiàn)代社會中有獨特意義。訪談對象年齡為青壯年，正處于家庭責任重大的人生階段。在“生不帶來、死不帶走”的傳統(tǒng)思想下，一切在死亡面前都變得渺小，唯獨家庭是個體最能觸摸和實在的事物。故訪談對象在期許生命長度時考慮家庭的負擔因素。另一方面，訪談對象注重生命質量，多期望在卸下社會責任與家庭責任后，能有一段可以享受生活的自由階段，既不拖累家庭成員，也不為養(yǎng)兒育女的家庭責任所牽絆。不逃避責任，也心向自由，體現(xiàn)了訪談對象的年齡階段特征。

家庭的負擔與自身痛苦感的避免是訪談對象在選擇死亡方式時考慮的主要因素

人為什么會對死亡產(chǎn)生恐懼？筆者查閱文獻1，13-15綜合分析主要有以下幾方面：（1）害怕死亡過程與死亡前狀態(tài)是痛苦的；（2）對于死亡這種未知狀態(tài)的恐懼；（3）害怕目前擁有的（健康、財富、地位等）喪失了；（4）害怕自己未能完成追求的目標；（5）害怕自己的死亡對親人的打擊（包括心理、經(jīng)濟、責任等方面）；（6）宗教信仰者害怕死后會因“罪”而受到懲罰。對以上這6種死亡恐懼，筆者再進一步歸納為對未知的恐懼、對喪失的恐懼、對痛苦的恐懼3種。訪談對象對于該問題的回答，總的來說可以概括為對3種死亡恐懼里面的痛苦恐懼的回避。訪談對象均無宗教信仰，且在教育與工作階段長期受到唯物主義與科學主義思想的熏陶，相信人一旦死亡，精神也隨身體物質的分解而消失，一切不存在，這是一種潛移默化的認識。死亡后的狀態(tài)對訪談對象而言是確定的而不是不確定的：即死亡后是一切皆不存在的，包括身體的和精神的。進而，既然死后一切都變虛無，那么也就無所謂對喪失的恐懼了，因為喪失和恐懼的主體根本都不存在了。但是，痛苦卻是在要死亡前就可以經(jīng)歷和體驗的，包括自己身體在死亡過程中的痛苦感，以及家庭成員因自己的死亡過程和死亡后果而承受的痛苦（經(jīng)濟負擔、情感痛苦、生活的拖累等）。因此，對這個問題的回答，突出了家庭負擔與自身痛苦的回避兩個要素，主要體現(xiàn)了訪談對象的文化背景特征。

假如面對嚴重的疾病，5名主動提及于此的訪談對象愿意選擇安樂死來避免可能的死亡痛苦

死亡接受的三種態(tài)度：中性的死亡接受、趨近導向的死亡接受、逃離導向的死亡接受。第一種死亡接受的態(tài)度是理性的，其認為死亡是生命中不可缺少的部分,生與死是相互并存的。當然，持有這種態(tài)度者，理性的思維并不能完全消滅感性的三種死亡恐懼（對未知的恐懼、對喪失的恐懼、對痛苦的恐懼）。第二種態(tài)度帶有宗教性質，是指某些人相信會有一個更好的來生，因此不害怕死亡，甚至希望死亡早些到來。筆者認為，之所以有趨近導向的死亡接受態(tài)度的存在，是因為信徒確信死亡后的狀態(tài)仍舊存在一個主體，且這種狀態(tài)是美好的且能夠從主體體驗到，其對于死亡沒有未知的恐懼和喪失的恐懼。第三種態(tài)度是指當個體對活著的恐懼超越了對死亡的恐懼，死亡相對成為較好的選擇。即其選擇接受死亡并不是因為死亡有多美好，而是因為活著有多痛苦。持這種態(tài)度者，其已經(jīng)正在經(jīng)歷喪失和痛苦，因此其寄托于死亡的未知狀態(tài)，并期望死亡后的未知狀態(tài)是美好的（至少沒有現(xiàn)在痛苦的）。持第三種死亡接受態(tài)度者，是愿意選取安樂死者的心態(tài)。從訪談過程與結果看，公共衛(wèi)生工作者對于死亡態(tài)度較為理性，屬于中性的死亡接受態(tài)度，對于安樂死的態(tài)度也較開明。特別是假設自己患有重病時，訪談對象傾向于對自己實施主動性的安樂死，這是帶有逃離導向的死亡接受態(tài)度傾向。

綜上討論，理性接受是公共衛(wèi)生工作者對死亡的主要態(tài)度，家庭因素是公共衛(wèi)生工作者考慮死亡方式與壽命長度的主要因素。公共衛(wèi)生工作者注重生命質量，有相當部分接受為了回避死亡痛苦而愿意采取較主動和開明的死亡方式。本研究的不足主要是：訪談對象處于青壯年，并無面對死亡的實質威脅，對于死亡的思考恐難以深入和實際；小組訪談主持水平所限，未必能充分總結和分析，訪談可能未達到信息飽和，結論有一定局限性；家庭因素對于死亡態(tài)度的影響尚需進一步的定量研究。

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謝博 姚國輝，深圳市南山區(qū)慢性病防治院

高欣 金葉，中國疾病預防控制中心慢病中心

崔軍，寧波市疾病預防控制中心

宋桂杭，甘肅省疾病預防控制中心

張益霞，貴州省疾病預防控制中心