硬幣的兩面：積極救助與放棄治療從《住院醫師夜未眠》看臨床決策中情理法的沖突與交融

文/ 趙悅彤

硬幣的兩面：積極救助與放棄治療從《住院醫師夜未眠》看臨床決策中情理法的沖突與交融

醫學作為一門橫亙于人文科學、社會科學和自然科學之間的綜合性學科，其凸顯的多樣性、復雜性、不確定性、不可知性和局限性一直難以破解。面對這種人類無法超越的未知和無助，積極救助固然是臨床選擇的主流，但在危機深重，生還無望之際，放棄治療（或稱為“不選擇積極救助”）有時候可能是最合乎生命理論與趨勢的選擇，但這種合理是否合情？是否合法？如何做才合情，那么這又是否符合自然之道？是否符合倫理規范？是否認可放棄治療的空間，救治過程中何時考慮放棄治療，已經決定放棄治療，如何撤離治療等一系列難題隨時可能接踵而至。每一次，臨床醫生或者病人本人該如何做出選擇，才算是體現了對客觀現實的洞悉、對社會的負責、對法律的尊重和對生命的敬畏？放棄治療，是一個生命的解脫，還是對責任的畏縮？這不僅是一個人文學科的難題，也是一個社會科學的難題，還是一個自然科學的難題。

《住院醫生夜未眠》講述了梅奧醫學中心住院前總醫師邁克爾·柯林斯醫海遨游的故事，他從對骨科幾乎一無所知的實習生，經過四年的勤學理論、苦練技術，積累大量臨床經驗，見識無數醫學難題、倫理困境，認識了醫學的局限性，感悟了醫學的巨大魅力之后，終于成為全球頂尖醫療機構梅奧醫學中心住院總醫師的辛苦而充實的心路歷程，字里行間飽含對艱辛、刻苦的4年的懷念、對醫學局限性的無奈感慨，對醫學人文關懷的反思，以及對醫院生活、家庭、朋友的思考和感悟。

醫學作為一門不僅僅是科學的學科，有著超越科學性的人文張力和稟賦，凌駕于人文科學、社會科學和自然科學之上，然其外，還有著一部分不可知的灰色地帶。

也正是由于這不可知的灰色地帶，醫學的局限性昭然若揭地攤在每一位臨床醫生面前，無情地宣告我們的不完美。我們清楚，醫學的這種未知不僅是由于科技發展遲滯、也不僅是由于人體解剖生理特點的微妙。種種不確定都告訴我們，這些灰色地帶將會一直存在下去，醫學的局限性永遠無法完全破除，即使醫療的大量普及已經對我們提出了“不能出錯”的要求，但所謂錯誤又能如何界定？我們只是在每一個不同的個體上，窮盡已有的知識，進行更多的探索，希望能夠治愈疾病。

當下，大量的病人在等著治愈，其中有很多是我們正在研究的并取得了一定進展的疾病，這些病人是有希望治愈的，臨床一線的醫生們也不遺余力；然而還有很多病人的疾病是我們至今沒有相關研究、甚至聞所未聞的，有些則是病因明確，但是目前整個醫學界都愛莫能助。

在邁克爾·柯林斯的《住院醫生夜未眠》這本書中 ，我清楚地記得有個20歲的小姑娘，由于撞擊導致體溫不可控制地持續上升，沒有感染，沒有內生致熱源的改變，而是由于體溫調節中樞出了故障，問題出在腦干的延髓部分，這是至今醫學從未觸及的手術禁區。面對這樣的病人，醫生們只能懷著悲痛惋惜的心情去祈禱和祝福。醫生們還有許多其他更有希望治愈的無助的病人像襁褓中的嬰兒般嗷嗷待哺。醫生們為了不讓“20歲就即將變成植物人”的悲劇影響自己對其他病人病情的判斷力，必須學會忘記這些無奈的悲劇并任其發展，強迫自己忽視內心的自責和失落情緒，這似乎又成了疾病對醫生人性的考驗。

當然，醫學的局限性也不僅僅是以上這么單純。何權瀛教授將醫學的局限性進行了更加臨床化的分類。從時間的維度上看，無論在門診還是住院期間我們對疾病的認識僅僅看到疾病過程中的中段或極期，而沒有觀察到疾病的潛伏期或前驅期，更沒有觀察到疾病的康復期。從空間的維度上看，現代臨床醫學分科過細使我們無法從整體上完整地理解疾病的全貌和本質，以及各個臟器的結構和功能變化之間的內在聯系。這些都是我國當前的診療模式中存在的不可豁免的缺陷。

綜合考慮以上客觀存在的問題，顧及我國醫療資源短缺的現狀，和對體現社會公平原則的追求，是否放棄治療、何時放棄治療、如何放棄治療都成了值得我們思考的命題 。

美國的一位幼教老師蘇珊，在得知自己身患乳腺癌，并且已經轉移到股骨和髖骨、隨時可能發生髖骨骨折這一突如其來的噩耗之后，毅然做出了明智的抉擇，放棄了手術治療，全身心地享受所剩不多的生命，在復活節的濃濃甜蜜中翕然離去 。

這種主動選擇的放棄治療我們是否可以說是符合倫理道德的呢？似乎也不盡然。如果病人所患疾病是可以治愈的，但是病人選擇了放棄治療，我們又該如何處理？也許只有既符合臨床標準，又充分尊重病人自主權利的情形下，放棄治療才能得到倫理辯護 。但是，最終的評判標準仍然無法定論。

從詞源學上看，hospital源自hospice，hospice有臨終關懷、臨終護理之意。醫護職責重在心理撫慰、靈性照顧。這樣看來，病人選擇放棄治療如果是為了減輕身體和心理的雙重痛苦，讓靈魂得以解脫，即使不符合臨床標準，似乎也無可非議，因為它符合醫療行為最初始的價值張望。

然而另一方面，從道德和法律的角度來看，病人對自己的生死也是不具備完全的自主決定權的。馬來西亞、新加坡等許多國家在這類問題上，都以法令的形式強調“任何人”都不能非法被剝奪生命 。在我看來，這類法律也是出于倫理道德的考慮：人作為社會一員，有著敬畏生命、維護生命尊嚴的義務，有著維持人口穩定、確保種族延續的義務，也肩負著對家庭和社會的責任。只有當一個病人生存質量十分低劣、人格尊嚴被疾病逐漸侵蝕，或者完全沒有人的思維意識的時候，以上的社會期望可能才會完全從這個人肩上卸下，此時病人才有權利選擇放棄治療或者被選擇放棄治療。聽起來也許有些殘忍，但是人的存在自古就不是單純為了自身一人，我們應該意識到這一點。

從醫生的角度思考這個問題，醫生選擇對一個沒有希望的病人放棄治療，對這個病人本身來說可能是一種不可原諒的殘忍（也未必，后述），但從全社會的宏觀角度來看，恰是對其他病人的負責。當病人的死亡或植物狀態等成為必然時，放棄治療是對自然規律和客觀現實的尊重，并不能看作是對生命健康權的褻瀆。放棄無謂的治療，節約的醫療資源才可能發揮最大的效用，救治更多無助的病人。然而，在這個動態的社會中，隨時都有可能有病人從“有希望治愈”發展到“沒價值治療”，于是醫生可能始終處于不斷放棄原來的希望，一次次轉向新的“看起來有治療價值”的病人的怪圈之中，頗有捉襟見肘之感。所以，這個問題可能又是一個無解之題。如果從醫療資源的供給上來解決，是否可以讓這個難題迎刃而解？又是否可行？都不得而知。

再者，放棄治療或者被放棄治療的病人，也許身體的疾病不能好轉，但是疾病帶來的病恥感卻能有所削減。因為病人不再需要繼續渾身插滿各種長長短短、軟的硬的、不同顏色的管子，不需要儀器來時刻監控自己的呼吸、心跳和血壓，不需要將生命的力量交給一袋袋五顏六色的化學藥品，此時的病人有了作為一個完整的人的尊嚴，至少是一個獨立的人，一個看上去和我們差別沒有那么大的人。他只是在床上躺著，其他的，別無兩樣。

那些已經無力救治、只能靠各種大大小小的機器來維持生命的、必定走向死亡的病人，其實病人本身希望的不一定是繼續活下去，因為沒有尊嚴、沒有自由地、疾痛纏身地活，比死亡更痛苦。

最后，我國的器官移植面臨的現狀是器官移植供體的嚴重短缺。很多進行了器官移植之后就能多存活幾年并且愿意進行器官移植的病人，不能得到需要的器官，從而走向了生命的盡頭，這個病人得到移植器官并康復后所能創造的社會價值也隨之消逝。如果有病人不愿承受疾病帶來的身心痛苦，診療計劃中有放棄治療的選項，并且愿意將身體內尚且完好的器官捐獻給需要的人，那么這位放棄治療的病人不僅沒有浪費社會緊缺的醫療資源，反而提供了另一種急需的醫療資源，他所創造的社會價值，將不僅僅是作為器官移植供體這么簡單。他的選擇還影響著整個社會的價值取向。同時，病人自身也會有一種自我實現的滿足感。

在《青年醫生》這部醫療劇里，男主角程俊醫生的奶奶被查出肝癌晚期之后，堅持選擇不積極治療，希望自己能夠平靜的度過最后的日子，并且主動要求捐獻遺體供醫學院的孩子們解剖學習。這種決定不是你我都能輕易做出的，它不僅體現了程奶奶的自尊自強、無私奉獻的人格魅力，還體現了她對醫學事業發展的誠摯希望，更充滿了對普世生命的無限敬畏。

放棄治療，并不是對疾病的妥協，放棄治療也不是放棄病人本身。放棄治療恰恰是對生命更高層次的價值的追尋，它奉獻于親人、奉獻于社會、奉獻于后世子孫、奉獻于醫學事業的蓬勃發展。

醫學是一條沒有終點的路，不可知永遠存在。很多時候，放棄意味著新生。

/ 北京大學醫學部