張培影辨治急性心肌梗死再灌注治療后無復流經驗

陳　爽，張培影，2

張培影辨治急性心肌梗死再灌注治療后無復流經驗

陳爽1，張培影1，2

摘要：張培影教授針對急性心肌梗死(AMI)再灌注治療后無復流現象(NR)氣虛痰瘀的病機特點，設立了益氣扶正為根本，依據辨證并用活血化瘀、通陽泄濁、滋陰清熱的治則，臨床行之有效。本研究通過中醫經典理論文獻參考、臨床觀察，對NR病機、治則、辨證原則進行歸納，并以一則案例具體分析張培影教授辨治NR的特點。

關鍵詞：急性心肌梗死；無復流現象；絡病；本虛標實；益氣扶正

急性心肌梗死(AMI)屬于冠狀動脈綜合征，是冠狀動脈出現供血性驟減，甚至出現中斷情況，造成心肌出現相應的急性缺血，持續缺血后使心肌出現壞死，并伴有心律失常、心力衰竭、休克等癥狀。再灌注治療已經成為AMI的主要治療措施，經皮冠狀動脈內介入治療(PCI)的開展有效降低了AMI的死亡率，然而再灌注治療后無復流現象(no-reflow，NR)的出現使死亡、再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發生率大幅增加。現代醫學針對其病理過程治療無復流現象的藥物眾多，但是因其作用靶點單一而難以獲得理想的療效，中醫藥對此治療有著獨特的地位和優勢。

張培影教授為徐州市中心醫院院長，博士研究生導師，從事臨床30余年，在冠心病的辨治方面經驗豐富，善于運用中醫藥改善急性心肌梗死再灌注治療出現心肌無復流現象病人預后，現將其AMI再灌注治療后無復流現象治療經驗概述如下。

作者單位：1.南京中醫藥大學(南京 210029)，E-mail：806423417@qq.com；2.江蘇省徐州市中心醫院

1病因病機

張培影教授認為急性心肌梗死再灌注治療后出現無復流現象，應歸屬于中醫絡脈病變范疇。《靈樞·脈度》中言及“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫絡”。絡病的產生是由于邪入十五絡、孫絡、浮絡，從而影響絡中氣血的運行及津液的輸布。《素問·舉痛論》指出：“血泣不得注于大經，氣血稽留不得行，故宿昔血成積矣”。心絡為循行于心臟的絡脈，屬于“脈絡-血管系統”的重要組成部分[1]。心絡細窄易滯，心絡受損，血瘀阻絡，導致NR的形成。

張培影教授結合多年臨床實踐發現，心氣虛是NR發生的主要病理基礎，瘀血、痰濁是NR發生的內在因素。當AMI病人經再灌注治療開通血管后，寒凝不再是發病主要病機，寒凝證隨之減少，再灌注治療過程“破血”作用明顯，耗傷正氣，心絡受損，氣虛證為主要證候。因心氣虛，脈絡再通后無力推動血液在脈道中運行，則血行瘀滯，脈絡細急，脈道輸送血液的功能障礙；心氣虛不能運化水濕，則濕聚成痰，津血同源，津不得氣化，凝而為痰，瘀血、痰濁上襲陽位，滯留心絡，阻礙絡氣運行，損傷絡脈結構和功能，成為最終導致NR的內在因素。故氣虛痰瘀為此病重要病因病機，此理論亦繼承了張仲景“陽微陰弦”理論，上焦陽氣不足，下焦陰寒偏盛，揭示本虛標實的病變實質。在氣虛痰瘀基礎上，兼挾陰虛、內熱、陽虛等證，張培影教授推崇“正氣存內，邪不可干，外邪所至，其內必虛”，究其根本仍是心氣虛。

2辨證論治

再灌注治療之后，治療上以益氣扶正為根本，依據辨證并用活血化瘀、通陽泄濁、滋陰清熱等治療方法。結合NR本虛標實的基本病機，張培影教授將其分為氣虛血瘀證、痰濁阻絡證、陰虛毒瘀證3個證型。

2.1氣虛血瘀證癥見心胸陣陣隱痛，痛有定處，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，易汗出，舌質淡紫，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細澀或結代。采用四君子湯合補陽還五湯加減，以益氣扶正，活血通絡。若伴心悸、怔忡、失眠等心神失養之象，加用生龍骨、生牡蠣、酸棗仁等重鎮安神。

2.2痰濁阻絡證癥見胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，伴倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌質紫暗、舌苔膩，脈弦滑，多用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲合參附湯加減，以通陽泄濁、豁痰開竅、溫陽活血。兼見氣滯者，可用枳殼、木香行氣導滯。

2.3陰虛毒瘀證以心血瘀阻癥狀為主，伴胸部灼痛，煩躁發熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌質暗紅、舌苔黃腐膩，脈細數。使用四妙勇安湯合生脈散加減，以滋陰清熱解毒，活血通絡止痛。

3臨證驗案

病人，男，71歲，2014年1月14日，因反復胸悶痛3年，再發加重4 h入院，病人3年前開始常于勞累、情緒激動后出現胸悶痛，未予明確診治，既往無高血壓、糖尿病病史，4 h前胸痛再發，伴呼吸急促、煩躁大汗、惡心，口服硝酸甘油癥狀仍持續不可緩解，送入院后急診查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背上抬0.3 mV～0.5 mV，aVR導聯ST段壓低，心肌鈣蛋白T(cTnT)20.8 ng/mL，N末端B型腦鈉鈦前體(NT-proBNP)1 200 ng/mL，以“急性下壁心肌梗死”收入CCU，行急診PCI術，造影結果顯示：冠脈右優勢型，前降支(LAD)近段彌漫性鈣化，狹窄60%，左回旋支(LCX)近段鈣化，狹窄30%～50%，右冠(RCA)中段完全閉塞，于RCA行球囊擴張并置入3.0 mm×20 mm PE藥物支架一枚，復查造影，支架擴張良好無血栓、夾層征象，前向血流TIMI1級，予硝酸甘油應用，血流恢復TIMI3級。術后轉入普通病房，完善床邊心臟彩超：射血分數(EF) 38%，左室舒張末期內徑(LVEDD) 61 mm，左室下壁心肌梗死，節段性運動異常。轉入后病人訴胸痛癥狀明顯好轉，時有隱隱陣痛，四肢乏力明顯，神疲懶言，易汗出，夜寐欠安，唇青，舌質淡紫，苔薄白，脈細澀。血壓偏低，波動在90/60 mmHg。西醫診斷：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級(Killip分級Ⅰ級)。中醫診斷：胸痹(氣虛血瘀)。西醫予雙聯抗血小板、抗凝、擴冠、穩斑調脂藥物、降低心肌氧耗及對癥治療。中醫治療以益氣扶正、活血通絡為主。處方用藥：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，當歸10 g，赤芍30 g，葛根30 g，地龍5 g，降香15 g，焦山楂10 g，蒲黃 15 g，五靈脂15 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

住院1周復診，病人面色漸紅，自訴胸痛癥狀明顯好轉，發作次數減少，周身乏力、自汗減輕，但時有心煩胸悶，痰多氣短，考慮心氣虛，血瘀日久，伏痰未清，痰熱內生，原方加用法半夏10 g，枳殼6 g，竹茹10 g，以清熱滌痰，寬中散結，再服7劑。病人逐漸可床邊活動，血壓升至110/65 mmHg，復查NT-proBNP 336 ng/mL。建議病人出院后適當活動，如散步、練習太極拳等，堅持門診復診及冠心病二級預防治療。隨訪半年，療效顯著，狀態穩定，心功能改善，胸痛癥狀未復發。

4討論

4.1本虛標實，標本兼治PCI術后出現NR現象，標實為血瘀、痰濁、寒凝，加之病人仍時有胸痛等實證征象，諸多醫家大劑量使用活血化瘀、滌痰散結藥物，因此更加耗傷正氣。張培影教授明確標本主次，以補為主，攻補兼施。

4.2中西結合，注重整體西醫再灌注治療著重局部干預，張培影教授認為宏觀調節是中醫優勢，PCI術后用中藥調整應用，調暢氣血，使“陰平陽秘”“氣血調和”，彌補介入治療的不足。

4.3注重對藥，靈活運用張培影教授常根據辨證于方中合用對藥，如病案中出現失笑散，周衛等[2]研究發現失笑散具有鎮痛、鎮靜、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等藥理作用。張培影教授結合現代藥理研究，臨證加減用藥，師古不泥，善融新知，對于NR復雜病理機制靈活應對。

4.4強調康復，調整起居張培影教授認為，合理的生活方式及適當運動有助于病人修身養性、調暢氣機。如《內經》云：“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄做勞，故能形與神俱”。故建議病人院外可適當進行康復訓練，如慢走、聯系太極拳等。這與現代醫學強調康復訓練在急性心肌梗死治療具有重要地位相一致。

參考文獻：

[1]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科技出版社，2004：1160.

[2]周衛，宿樹蘭，段金廒，等.失笑散傳統功用與現代研究關聯分析[J].中醫藥，2009，31(10)：1602-1603.

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．036

文章編號：1672-1349(2015)18-2130-02