卒中相關性肺炎診治進展

向 茜,熊 昕

卒中相關性肺炎診治進展

向 茜,熊 昕

卒中相關性肺炎;感染;危險因素

感染是急性卒中最常見的并發癥之一,也是導致患者病情加重和死亡的主要原因之一。其中肺炎的發生率為7%~22%[1],導致醫療費用急劇增加[2]。德國科隆Hilker等[3]提出了卒中相關性肺炎(SAP)這一概念,即原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥。本研究對卒中相關性肺炎的危險因素、發病機制及防治進行分析及綜述,促進臨床對卒中相關性肺炎的重視。

1卒中相關性肺炎的危險因素

1.1 高齡 年齡65歲以上患者SAP的發生率增高,年齡每增大1歲,SAP發生率增高2%[4]。隨著年齡增長,呼吸道的機械屏障作用減弱,清除分泌物的能力下降,支氣管彈性減退,黏膜纖毛擺動能力減弱,咳嗽反射下降,同時老年患者的免疫功能下降,導致侵入體內的病原微生物不易被清除。

1.2 吞咽困難 卒中可導致大腦、小腦和腦干功能缺損,均可影響吞咽功能,引起誤吸,增加肺炎發生率。合并吞咽困難的卒中患者,肺炎發生率明顯高于無吞咽困難者[5]。吞咽困難除造成誤吸外,還會影響營養和水分的攝入,增加肺炎發生幾率。

1.3 神經功能缺損 卒中相關性肺炎患者美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)高于未發生卒中相關性肺炎患者,且NIHSS評分越高,肺炎的發生率越高,病死率也越高[6]。左側前循環卒中、超過大腦中動脈供血區1/3面積的卒中[7]、腦干卒中[8]、意識水平改變[9]也證明與卒中相關性肺炎的發生有關。

1.4 其他危險因素 2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸煙、既往肺炎病史和低蛋白血癥,也與卒中相關性肺炎的發生有關[1014]。

2 發病機制

Meise l在2004提出卒中誘導的免疫抑制綜合征[15](SIDS),目前認為是卒中患者易出現感染的重要機制[16]。卒中后中樞神經系統主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)和自主神經系統兩種途徑作用于免疫系統,引起HPA軸及交感神經系統過度興奮,致免疫細胞數量減少、功能下降和細胞因子水平改變,導致SIDS發生。卒中后細胞分泌的白細胞介素(IL)-113,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6,能夠刺激后下丘腦釋放[17](CRF),誘導腺垂體釋放促腎上腺皮質激素,后者作用于腎上腺的相應受體,引起下丘腦-垂體-腎上腺軸終產物糖皮質激素的產生。糖皮質激素有如下作用:①抑制炎性介質產生,包括Ⅱ,113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趨化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;②促進抗炎介質,如IL-4、IL-10和轉化生長因子-13釋放;③具有強烈的抗增殖特性,可促使免疫細胞凋亡。卒中可激活交感神經信號通路,導致兒茶酚胺釋放增加。持續的兒茶酚胺增高則減少循環淋巴細胞數量,選擇性抑制Th1細胞釋放IFN-7和IL-2,抑制抗原遞呈細胞誘導T h 1細胞反應的能力。兒茶酚胺也抑制NK細胞活性。offner等[18]研究發現,卒中后早期(6 h~22 h)小鼠脾臟及血中CD4+、CD25+調節T細胞、巨噬細胞明顯升高。卒中后96 h,脾臟及胸腺發生萎縮。脾臟細胞數量減少約90%,血液和脾臟內B細胞比值減少至30%(正常B細胞比值約遠60%)。T細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)等免疫細胞數量減少,腫瘤壞死因子和IFN-γ等細胞因子水平降低。Wa lter等[19]臨床研究發現,機體免疫抑制程度與腦梗死面積相關,梗死面積愈大,血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平愈高,中性粒細胞計數愈高,血中T淋巴細胞計數愈低。Prass等[20]研究發現,大腦中動脈栓塞導致的腦梗死老鼠給予普萘諾爾治療后,死亡率下降。腦室旁核團與孤束核、藍斑核相聯系。副交感神經系統激活后可分泌乙酰膽堿,抑制外周血細胞因子釋放。Be rnik等[21]動物實驗發現,直接刺激迷走神經可抑制TNF-α合成。

誤吸,也是卒中相關性肺炎的一個發病機制。許多卒中患者存在吞咽功能障礙,導致誤吸。在卒中后存在誤吸的患者中,可以發現血漿P物質濃度降低[22],使用血管緊張素轉換酶抑制劑后,血漿P物質濃度科上升[23],誤吸也減少。

3 卒中相關性肺炎的防治

3.1 預防 積極處理原發疾病;加強護理,防止交叉感染;縮短機械通氣時間,盡早拔管;減少H2受體阻滯劑或質子泵抑制使用;加強卒中后吞咽功能評估,對有誤吸風險者,積極予以吞咽肌功能訓練,并給予鼻飼飲食,鼻飼飲食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。選擇性消化道凈化治療還存在爭議[25],van de Beek等[26]2009年的薈萃分析發現,預防使用抗生素不能降低患者的死亡率,故目前不推薦預防性使用抗生素。

3.2 治療 抗菌藥物延遲治療(符合診斷標準但≥24 h才給予抗菌藥物治療)是病死率增加的獨立危險因素[27]。故對懷疑卒中相關性肺炎者,應盡早根據經驗給予抗生素治療。經驗性抗菌藥物選擇主要根據患者感染出現時間型(早發型或晚發型)、多重耐藥菌危險因素、所在區域病原體監測結果和患者自身狀況選擇。經驗性抗菌藥物治療48 h~72 h病情改善患者,根據培養結果予以降階梯治療;治療5 d~7 d須再次評估,根據病情調整或停用抗菌藥物。治療48 h~72 h病情無改善患者,根據細菌培養結果進行針對性抗菌藥物治療[28]。抗生素選擇通常為單藥治療,但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動桿菌和G-腸桿菌時,應考慮聯合用藥[29]。莫西沙星[30]和米諾四環素[31]已經證實了在老鼠的局部腦缺血的動物實驗中有一定的神經保護效果。但目前各國指南均不推薦預防使用抗生素[32,33]。

3.3 免疫調節治療 卒中誘導的免疫抑制綜合征會導致感染率增高,并對預后有不良影響。理論上,逆轉免疫抑制的免疫調節治療應可直接降低感染率和改善預后。但卒中后血腦屏障破壞,導致腦組織暴露于免疫系統,卒中誘導的免疫抑制對保護腦組織可能有好處。卒中患者常合并高血壓,在降壓的同時,使用血管緊張素轉化酶抑制劑或者普萘諾爾,可減輕卒中后的誤吸和免疫抑制,達到減輕卒中相關性肺炎的目的,但目前各指南相關推薦。

4 結 語

卒中相關性肺炎是卒中最常見的并發癥之一,也是卒中患者死亡及預后不佳的主要原因。卒中誘導的免疫抑制和誤吸,是卒中相關性肺炎發生的重要機制。加強對其機制研究,在臨床試驗時給予重視,探尋降低卒中相關性肺炎的新的方法,提高治療效果。

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R743 R255

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.016

1672-1349(2015)07-0908-03

2015-03-11)

(本文編輯王雅潔)

重慶市衛生計生委2014年科研計劃項目(No.20143006)

重慶市中醫院(重慶402760)

熊昕,E-mail:1276072745@qq.com