腹腔鏡下全子宮切除術后陰道殘端切口裂開1例

趙 娜，李玉蓮，劉愛民

（吉林大學第二醫院婦產科，吉林長春130041）

腹腔鏡下全子宮切除術后陰道殘端切口裂開1例

趙 娜，李玉蓮，劉愛民＊

（吉林大學第二醫院婦產科，吉林長春130041）

1 病歷資料

患者，＊＊＊，女，37歲，因“子宮全切術后3月，陰道流血水伴下腹痛5小時”入院。既往該患于2013年4月11日因宮頸CINⅡ－Ⅲ級于我院行腹腔鏡下全子宮及雙側輸卵管切除術，手術順利，術后恢復良好，大小便正常；術后1個月復查，陰道斷端愈合良好，此后有多次性生活史，2013年7月11日性生活后突然出現陰道流血、流水，量少，色淡紅，伴輕微下腹痛，就診于當地醫院，當地醫院檢查發現陰道殘端切口裂開，見似腸管樣物，給予陰道內紗布填塞后轉入我院。入院查體：婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，粘膜潤滑，伸展良，陰道粘膜充血，可見陰道殘端正中切口裂開，長約1cm，可見粉紅色似粘膜樣組織略膨出，表面充血，無出血，盆腔空虛，未觸及明顯異常。行臥位腹部平片檢查結果回報：腹腔腸管積氣；請胃腸外科醫生會診后，建議平臥，防止腸管疝陰道內。囑患者嚴格臥床休息，臀高位，并給予陰道內碘伏紗布填塞，每24h更換紗布，囑患者入半流食，補液，預防感染等對癥治療。于2013－07－14在麻醉下行陰式陰道斷端縫合術。術中陰道拉鉤暴露陰道斷端，觸診陰道斷端內類似粘膜樣組織，確認為腸管組織并且將其上推，確認斷端與腸管組織分離后，用薇喬線間斷縫合斷端，確保斷端縫合結扎處良好對合。手術經過順利，術后給予預防感染對癥治療，患者無發熱，無腹痛腹脹，排氣排便順暢，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，陰道無流血。術后第5日，患者恢復良好，辦理出院，術后1個月及2個月分別復查1次，見陰道斷端愈合良好。復查婦科超聲未見異常。

2 討論

子宮切除術是婦科最常見的一種術式［1］，而腹腔鏡下子宮切除術由于手術創傷小，術后恢復快，加上婦科腹腔鏡技術的逐漸成熟和推廣，已經越來越多的被醫生和患者選擇，但是經腹腔鏡全子宮切除術需通過陰道取出子宮，因此并非無菌手術，而術前陰道準備不充分，導致增加術后并發癥、增加患者的痛苦及產生不必要的經濟損失，有時候甚至導致醫療糾紛的發生，就顯得很得不償失。因此術前做好充分的準備，術后告知到位，使得患者能夠積極充分的配合治療顯得尤為重要。陰道斷端愈合不良（表現為下腹部疼痛、或下腹墜脹感，發熱，術后陰道長時間持續流出粉紅色或者淡黃色甚至膿性分泌物，檢查發現陰道斷端裂開等），成為腹腔鏡下全子宮切除術術后較常見的并發癥，也成為了醫生和患者一大困擾。陰道斷端的愈合時間大概在術后7天左右，但是，要接近正常的組織張力，能夠勝任同房時的力量，常常需要3個月，因此考慮該患者術后陰道斷端切口裂開和術后早期性生活密切相關；過早性生活一方面可能因為反復暴力作用于陰道斷端導致斷端裂開，另一方面，過早性生活，或頻繁性交可使陰道pH升高（性交后陰道pH可上升至7.2并維持6－8小時，不利于陰道乳桿菌的生長）影響陰道生態平衡導致陰道殘端炎的發生［2］，而陰道殘斷炎持續反復存在加上暴力作用，可能是導致殘端切口裂開的主要原因；子宮全切手術時，陰道內的正常微生物群被破壞導致菌群失調，手術的創傷使得患者的抵抗力降低，也是導致陰道殘端炎的發生的因素之一。我院多采取薇喬線連續鎖邊縫合陰道斷端，導致盆腔腹膜后創面的滲血滲液無法引流，機體吸收需要較長的時間，陰道斷端縫合及加固縫合后的組織壞死，肉芽組織增生而形成陰道斷端息肉，使病人術后長期陰道分泌物增加，呈炎性改變［3］。

為預防陰道殘端炎、殘端愈合不良甚至切口裂開的發生，應針對相應可能的原因進行積極預防①術前進行陰道準備可以減少陰道細菌的數量，減少細菌感染陰道殘端的機會［4］，充分碘伏陰道消毒，每日1次連續至少3日；若術前發現患者有陰道炎，必要時可行相應病原菌化驗檢查，待結果回報后，給予陰道上藥等對癥治療。②術中應仔細消毒殘端，嚴密縫合，術者陰道殘端縫合的技術水平及熟練程度對陰道殘端感染的發生率有一定的影響，縫合不宜過密，否則會引起殘端缺氧、缺血，組織壞死，易于感染，若縫合較松，可能導致陰道殘端出血，形成血腫，或殘端切口裂開，細菌進入盆腔，引起盆腔和陰道血腫感染和膿腫［5，6］，我院多采用薇喬線可吸收線連續鎖邊縫合陰道斷端，調查發現采用人工合成縫合線縫合全子宮切除術后的陰道殘端，比羊腸線縫合有利于殘端的愈合［7］。③術前充分查體，完善相關化驗檢查，做好其他術前準備，如發現患者有糖尿病、低蛋白血癥，貧血等營養不良狀態，或合并呼吸系統等的感染時，應給予積極糾正。④術后指導患者早期下床活動，多飲水，清淡飲食，富含纖維素飲食，預防尿路感染及便秘的發生，若患者陰道分泌物較多伴有明顯異味，必要時可給予甲硝唑片，2片／次，陰道上藥，對于細菌性陰道炎可取得較顯著地效果。⑤術后應注意休息、飲食，禁止性生活3個月，1個月時來院復查，觀察陰道斷端愈合情況，必要時采取相應的處置，延緩性生活時間，密切隨訪，早期發現問題，避免潛在的損失。

［1］蘇應寬.婦產科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，1973：110.

［2］樂 杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，1980：110－451.

［3］孫麗靜.腹式全子宮切除術陰道斷端不同縫合方法的體會［J］.中國現代醫生，2008，46（14）：126.

［4］Culligan PJ，Kubik K，Murphy M，et al.A randomized trial that，compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal，hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192：422.

［5］Uccella S，Ghezzi F，Mariani A，et al.Vaginal cuff closure after，minimally invasive hysterectomy：our experience and systematic，review of the literature［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，119.e1.

［6］Ceccaroni M，Berretta R，Malzoni M，et al.Vaginal cuff dehiscence，after hysterectomy：a multicenter retrospective study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2011，158：308.

［7］張曉黔，邢榮麗.快微喬線與鉻制腸線縫合陰道斷端300例對比分析［J］.重慶醫學，2003，1（32）：75.

2014－01－06）

1007－4287（2015）02－0327－02

＊通訊作者