內鏡輔助下小腦腦橋裂入路面神經減壓術治療面肌痙攣的療效

汪 雷 胡火軍 馬金陽 黃 松

三峽大學第一臨床醫學院神經病學研究所 宜昌市中心人民醫院神經外科 宜昌 443003

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），是橋小腦角區主要的功能性神經外科疾病，又稱面肌抽搐，為一種半側面部不自主抽搐的病癥，多在中年后發生，常見于女性。本病多始發于眼部，以眼輪匝肌開始輕微抽搐，逐漸逐漸向面頰擴展至口角，最終發展至整個半側面部，嚴重者可使眼裂變小，影響視物、閱讀。一般常發生于單側，偶見于雙側。病因至今尚不明確。目前一般采用藥物治療，針灸等中醫療法及手術治療。微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）療效好、安全，且并發癥少，能保留面神經功能，不損傷責任血管等特性，目前被公認為是治療HFS的首選外科治療方法［1］。傳統的枕下乙狀竇后人路存在一定的缺陷，自2008-09我院采用內鏡輔助下小腦腦橋裂入路MVD治療HFS，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2008-09—2013-01HFS患者349例，年齡31～79歲，平均（46.7±6.4）歲；男98例，女251例；左側166例，右側183例。病史1～33a，平均（8.5±5.6）a。所有患者術前均無面癱、耳鳴、吞咽困難，主要表現為不同程度的患側面肌不白主抽動，初為眼瞼輕微抽搐，后發展為半側面部抽搐。隨著病情發展，肌肉抽搐的程度增加，頻率加快，間隔時間逐漸縮短。經藥物、理療、針灸、射頻等方法均無明顯療效。病例納入標準［2］：按照Shorr（Cohen）等制定的痙攣強度，面肌痙攣可以分為0～4級：無痙攣（0級）；外部刺激引起面肌輕度顫動或瞬目增多（1級）；眼瞼、面肌自發輕微顫動，無功能障礙（2級）；痙攣明顯，有輕微功能障礙（3級）；嚴重痙攣和功能障礙，如病人因不能持續睜眼而獨自行走困難，無法看書（4級）。選擇級別在2級以上（含2級），病史在半年以上的，各種物理治療及藥物治療均無顯著效果者，經小腦腦橋裂手術入路全程減壓治療HFS。排除標準：排除既往面癱史、HFS術后復發及橋小腦角腫瘤所致HFS的患者。

1.2 手術方法 患者取側臥位，患側朝上，頭部稍下垂，頸部稍向前屈，頭微轉向健側，肩部向后牽拉，有利于顯微鏡取得良好的視野。氣管插管全麻，枕下乙狀竇后入路，“X”形切開硬腦膜并懸吊。進入顱內后，先打開小腦腦橋裂上支，處理巖靜脈，可充分暴露面神經及聽神經靠近三叉神經的一側，探查該側責任血管。剝離剪開后組腦神經上的蛛網膜及其與面、聽神經之間的蛛網膜，松解此處的蛛網膜與神經、血管的粘連。暴露小腦腦橋裂下支，自近至遠分開該裂隙，把吸引器頭壓在第四腦室外側孔處的脈絡叢，將小腦絨球朝上內方牽拉，用力方向盡量與面、聽神經垂直。逐步顯露并探查神經根腦干附著段、出橋延溝處及離開腦橋處的責任血管，再探查該側Ⅶ、Ⅷ腦神經腦池段的責任血管，繼而行個體化全程減壓治療。先對面神經根腦池段以外的區域根據具體情況分別采用適合形狀和大小的滌綸片和滌綸棉減壓。將止血紗布置于神經根與減壓片之間，以減少血液刺激和術后聯連。最后用明膠海綿固定所有的減壓材料，以防術后早期減壓材料移位而導致復發。注意保護責任血管的穿支及神經的滋養血管。術畢確認基本無術野出血后，嚴密縫合硬膜，應用改善腦供血及營養神經的藥物及防治感染。術中視野受到限制時采用內鏡輔助進行手術治療。

1.3 觀察指標 對患者行1a以上術后隨訪，詢問患者術后恢復情況，觀察有無面癱、聽力下降及腦脊液漏等。

1.4 療效評價 根據術后恢復程度療效評價標準如下：無效：1a內面部抽動無改善；有效：抽動程度、頻率及幅度明顯減輕或減少；治愈：1a內面部抽動完全消失，無復發；復發：術后面部抽動消失，但1a后又反復出現。

2 結果

2.1 療效 349例患者治愈311例，好轉18例，無效20例，總有效率94.3%。術后復發者8例，復發率2.3%，通過再次手術或其他對癥治療予以治愈或緩解。隨訪12～42個月。術后無死亡病例。

2.2 并發癥 術后出現面神經麻痹31例（8.9%），聽力下降15例（4.3%），吞咽困難7例（2%），術后腦脊液漏致顱內嚴重感染1例（0.29%），經治療后治愈或者好轉。

3 討論

HFS是一種以第Ⅶ腦神經功能亢進為表現的面部肌肉運動障礙性疾病，主要表現為陣發性半側面肌的不自主抽動，隨病程進展，面肌漸漸萎縮，肌力漸漸減退，最終可導致半側面癱，對患者精神、心理方面造成影響，從而影響正常生活和工作。

隨著微侵襲理念的逐漸普及，近年來隨著內鏡技術的逐漸成熟及不斷普及，內鏡下行MVD治療已經廣泛應用于神經外科。Hyun等［3］將62例原發性面肌痙孿患者分為神經內鏡輔助下顯微MVD組（A組，32例）和傳統顯微MVD組（B組，30例），結果表明，A組治愈率為96.9%，B組治愈率為90.0%，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示神經內鏡輔助MVD治療HFS，可以避免遺漏責任血管，并且減少對腦干、腦神經和重要血管的的牽拉損傷，對于提高手術效果、減少術后并發癥的發生率有重要意義。這與有關文獻［4-5］報道的MVD治療HFS的手術有效率為70%～98%一致。

本次研究通過對349例HFS患者行內鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支的MVD，通過充分分離責任血管，力求解除血管搏動對面、聽神經的刺激和壓迫，減輕面神經及聽神經的牽拉，并保留面神經及責任血管的功能，結果顯示經小腦腦橋裂上、下支入路，總有效率為94.3%，與申志才、Moller等的結果一致，這有利于探查責任血管的位置，從而有助于提高總有效率，減少并發癥的發生率及降低復發率。很多報道［6］都把HFS減壓的重點放在面、聽神經根的腦橋附著段，而未重視三叉神經根一側的面、聽神經根離開腦橋處的探查與減壓。盡管各家報道療效不一，但術中對責任血管的準確判斷以及對面、聽神經的充分減壓普遍認為是提高治愈率、減少并發癥、保證術后癥狀緩解的關鍵所在。術后最常見的并發癥有面癱、聽力下降及腦脊液漏等。陳拓宇等［7］對561例面肌痙孿患者應用MVD治療，考慮MVD術后導致面癱的原因可能為以下幾點：（1）術中由于機械性牽拉，面、聽神經持續處于高張力狀態，時間過長而導致術后功能減退；（2）術后感染引起神經性的水腫；（3）局部血管痙孿，導致面、聽神經微循環障礙；（4）皰疹病毒感染。李火平等［8］認為并發癥的發生與多種因素有關：（1）多血管、多部位壓迫，故常需要反復分離面、聽神經及在窄間隙內置入墊片。（2）大血管壓迫，需植入大量墊片于硬化明顯的壓迫的椎動脈內。（3）顱后窩狹小的病人。此類病人由于操作間隙狹小，分離、減壓受壓迫的血管都很困難。（4）靜脈性血管壓迫，多需雙極電凝責任靜脈，但會使神經熱損傷的幾率增加。（5）蛛網膜粘連。這是由于部分病人后組腦神經與面、聽神經周圍的蛛網膜粘連比較明顯，增厚的蛛網膜內存在較多的穿支動脈，這些解剖異常增加了術中顱腦神經損傷的幾率。故趙博熙等［9］總結手術經驗，認為手術的關鍵有如下幾點：（1）骨窗位置很重要，要充分顯露橫竇和乙狀竇；（2）術中應銳性分離蛛網膜，充分釋放腦脊液；（3）要盡力保護巖靜脈，避免損傷血管引起嚴重并發癥；（4）手術操作要輕柔，以免牽拉損傷內聽動脈或面神經；（5）在責任血管減壓前后均應用神經內鏡進行輔助探查以減少并發癥的發生。李心遠等［10］回顧性分析了2003-07—2010-03采用兩種方法治療的1 860例HFS患者的臨床資料。其中一組術中都對1～4區進行檢查，以確保術中充分減壓，另一組為對照組，結果顯示兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。李心遠認為確保充分減壓的依據為：（1）區域證據，即面神經根的1～4區均充分暴露并全面探查；（2）血管證據，對1～4區內的所有與面神經根接觸的可疑責任血管充分分離并采用聚四氟乙烯棉可靠減壓；（3）電生理學證據，血管減壓后AMR波完全消失。當責任血管壓迫面、聽神經根腦池段時，責任血管常從面神經與前庭神經之間穿過，難以完全分離責任血管，在血管與面、聽神經根之間置入墊片，安全、有效，而且可以減少并發癥的發生率。因此，筆者認為內鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支，可有效地將責任血管與周邊神經血管分離是獲得滿意手術療效的關鍵。

綜上所述，內鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支入路，更有利于探查責任血管的位置，能提高手術療效，減少并發癥發生。隨著MVD逐漸普及，操作者技能嫻熟及配套器械不斷改進、完善，經小腦腦橋裂上、下支入路全程減壓的個體化治療將是治療HFS的一種安全、有效的方法。

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