微電極引導立體定向腦內核團毀損術治療帕金森病臨床觀察

婁金峰 牛光明 陶勝忠 常克亮 耿曉騰

鄭州大學第二附屬醫院功能神經外科 鄭州 450014

帕金森病（parkinson’s disease，PD）是臨床神經內外科常見的一種錐體外系功能障礙的慢性退行性疾病。其病理機制主要為抑制性神經遞質多巴胺與興奮性神經乙酰膽堿之間的內環境失衡導致機體出現肌肉震顫、僵直、姿勢障礙、運動困難等一系列臨床癥狀。左旋多巴類制劑是治療PD的標準藥物，長期服用（3～5a以上）會出現藥效降低以及異動癥等，微創手術治療可作為一種有效的干預手段。我科于2013-06-2014-07應用微電極記錄引導微創手術治療帕金森病106 例，現將體會總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男64例，女42例，年齡35～78歲，平均（61．8±6．1）歲；病程2～28a，平均（9．2±3．8）a。所有患者術前均行頭顱MRI及MRA 掃描，其中提示腦萎縮者80例（75．5%），腔隙性腦梗死95例（89．6%），腦動脈粥樣硬化90例（84．9%）。本組患者中無嚴重的認知功能障礙和精神疾患，能夠耐受和配合手術。

1．2 臨床癥狀 肢體、口舌及頭部震顫者32例，肌肉僵直、運動遲緩者28 例，震顫伴僵直46 例。Hoehn-Yahr 分級（在“關”狀態下）：Ⅱ級20例，Ⅲ級46例，Ⅳ級34例，Ⅴ級6例。其中存在“on-off現象”56例，伴異動癥14例，本組所有入選患者均符合2006 年我國PD 診斷標準［1］。

1．3 術前服藥情況 術前均有服用左旋多巴類藥物或左旋多巴類藥物激動劑（美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴／左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片）史，初始小劑量有效，截至手術前同等劑量或者加大劑量情況下療效減低或者無效，美多巴最大單日用量3g（12片）。

1．4 手術靶點選擇 丘腦腹外側中間核（Vim）毀損術80例，蒼白球內側部（Gpi）毀損術20例，Vim＋Gpi者6例。

1．5 手術方法 局麻下安裝Leksell-G 型頭架，256層雙源CT 薄層掃描定位，手術計劃系統標定靶點坐標。（1）解剖學定位：Gpi靶點坐標值及Vim 核坐標值采用姚氏AC-PC 線平面［2］。震顫癥狀為主者選擇對側Vim 為靶點，僵直癥狀為主者選擇對側Gpi為靶點，混合型患者靶點取對側Vim＋Gpi。（2）神經電生理定位。依據手術計劃系統，解剖學靶點坐標值轉換成定位框架坐標值，取眉間后9～12cm，中線旁開2．5～3cm，常規消毒、鋪無菌手術巾，80mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，高速可自停電鉆顱骨鉆孔，切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得切口處硬腦膜收縮，同時未見明顯出血；采用FHC 公司微電極電生理記錄系統，用定位導針緩慢推進微電極，進入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學靶點上10mm 開始記錄，分別記錄解剖學靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號，確定同步放電細胞，記錄神經細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極，確定功能特異性核團的范圍，達到手術靶點的精確位置。安裝立體定向導向弓，手術醫生及護士共同核對解剖學靶點坐標無誤后，將毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預定靶點，我們采用美國進口溫控熱凝射頻儀（COSMAN，RFG-1A 型），毀損電極直徑1．8mm，尖端裸露3mm，進針過程未見明顯阻力感，再次給予神經電生理檢測，分別給予低頻（2 Hz）及高頻（100Hz）電刺激，觀察對側肢體、肢體末端和（或）肌肉有無抽動或跳動，同時檢測患者在閉眼情況下眼前有無出現閃光或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者對側肢體、面部、舌頭等是否出現麻木感覺等。檢測結束，確認在手術治療安全閾值范圍內，行50℃預毀損，觀察患者是否出現視力視野、感覺、運動障礙，同時肢體震顫及僵直癥狀較治療前有所緩解；解剖學、微電極及神經電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80°C，時間80～120s，溫度降至正常顱內溫度后，毀損電極退出2～4mm，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度恢復后拔出毀損電極，明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規縫合頭皮。術后常規臥床72～120h，應用抗生素24～48h，同時靜脈應用抗癲癇治療5～7d。

1．6 評價標準 肢體的震顫、肌肉僵直完全消失為顯效（含特別顯效）；癥狀明顯緩解、但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

1．7 統計學分析 采用SAS 10．0 軟件包進行統計學分析，隨訪和結果分析手術前后UPDRS 運動評分結果采用（±s）表示，分別記錄毀損術前及毀損術后3 個月、6 個月、1a的UPDRS 運動評分，采用χ2檢驗比較不同組別間的差異，以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 治療效果 采用改良Webster 評分法評價治療效果［3］，本次研究所有患者術后即刻癥狀的改善率為100%。經3～12 個月隨訪，有效15．1%（16／106），顯效80．2%（85／106），特別顯效4．7%（5／106）（癥狀局限在一側）。（1）腦內核團毀損治療術后，在“off”期，與治療術前相比，術后3個月、6個月、1aUPDRS 運動評分的改善率分別為48．5%、46．2%和44．1%，二者之間存在明顯統計學差異（P＜0．05）；在“on”期，與治療術前相比，術后3個月、6個月、1 a UPDRS運動評分的改善率分別為46．4 %、43．6 %和41．2%，差異有統計學意義（P＜0．05）。（2）術后患者左旋多巴類或其激動劑類藥物的劑量降至（386±102）mg／d，與術前（724±165）mg／d 相比，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 并發癥 腦內核團毀損術后出現單側肢體乏力或行走困難96例，構音障礙或語言含糊12 例，睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐4例，頭痛（術區頭皮或者顱內）35例，體溫升高20例，切口感染1例。術后72h常規復查頭顱CT，術區（含穿刺通道）出血10例，出現并發癥的患者，給予相關對癥治療后均得到康復。手術部位對側的手指末端及口角痛覺過敏1例，隨訪6個月后癥狀無明顯改善。

3 討論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應盡可能的早期給予正規藥物治療，但隨著病情的進展及左旋多巴類藥物“蜜月期”的度過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可給予適當的外科手術干預。目前外科手術干預通常指核團毀損術和腦深部刺激器植入術（DBS）。結合我們的手術治療結果，體會如下。

3．1 精確的手術靶點選擇 丘腦腹中間核（Vim）、蒼白球內側部（Gpi）和丘腦底核（STN）是立體定向手術治療帕金森病的三個常用靶點［4，7］。依據臨床表現的不同，選擇合適的手術靶點。STN 則在DBS手術上應用更為廣泛。相關報道顯示，立體定向手術時，解剖學靶點與電生理靶點誤差＞2 mm 以上占25%～50%［5］，本組病例手術靶點的更換率達34．4%。術中可以利用微電極記錄技術［6］，分析不同神經核團細胞放電特異性，從而實現手術靶點的精確定位。

3．2 手術方式的選擇 臨床工作中，核團毀損術與腦深部電刺激術最為常見。DBS的優點是具有可逆和可調節性，雙側可同期手術［7］，且手術效果持久，但價格昂貴，同時腦深部刺激器不在醫保報銷范圍，目前仍無法完全取代核團毀損術，伴隨著國產設備的臨床應用及設備漸納入國家醫療保險體系，DBS手術的臨床應用將越來越廣泛。

3．3 手術療效 研究提示：核團毀損術治療帕金森病的近期療效得到廣泛認可，其遠期療效尚存在爭議［8］，鑒于目前國情，毀損手術醫療費用較低，對經濟困難及部分病程較長的帕金森病患者仍為一種較為經濟的選擇，同時手術中為了保證術后效果的確實與持久，采用微電極記錄，依據癥狀改善選取2個左右毀損灶。本組研究結果提示外科手術干預后，術后3個月、6個月、1a的帕金森UPDRS運動評分較術前存在顯著統計學上差異，且術后患者左旋多巴類藥物的口服劑量較術前明顯減少。微電極引導手術治療后，靶點選擇更準確，療效更為長久。

手術后常規口服藥物，以達到協同治療目的，同時結合術后肢體功能康復，囑咐患者及家屬對言語、進食等各種日常生活進行科學、規范的鍛煉，可有效減輕患者的致殘率、延緩病情進展和改善生存質量。通過研究觀察，外科手術干預可以即刻穩定地控制癥狀以及消除藥物的異動癥等不良反應。術后隨訪發現，術后繼續口服左旋多巴類或其激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術后緩解的基礎上再次復發，且以肌肉關節僵直、運動遲緩等更為多見，恢復術前用藥或適當增加藥量后癥狀得到改善。術后繼續口服左旋多巴類或其激動劑治療是必要的，需掌握個體化原則。

［1］張振馨．帕金森病的診斷［J］．中華神經科雜志，2006，39（6）：408-409．

［2］戴蘅茹，姚家慶．AC-PC平面定位研究［J］．功能性和立體定向神經外科雜志，1991，4（2）：1．

［3］趙全軍，田增民，李士月，等．改良Webster癥狀評分量表在帕金森病手術療效評估中的意義［J］．解放軍醫學雜志，2002，27（1）：81-83．

［4］凌士營，傅先明，汪業漢，等．帕金森病的外科治療現狀［J］．立體定向和功能性神經外科雜志，2006，19（4）：253-255．

［5］Philip A，S tarr A．Placement o f deep brain stimulators into the subthalamic nucleus o r globus pallidus inter nustechnical approach［J］．Stereo tac t Funct Neuro surg，2002，79（3）：118-145．

［6］張世忠，張旺明，徐強，等．微電極導向核團毀損術和腦深部電刺激術治療帕金森病的療效分析［J］．中華神經外科雜志，2006，22（12）：720-723．

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［8］曾凡俊，夏勛，邢學民，等．帕金森病立體定向丘腦腹外側核射頻毀損手術療效分析［J］．西南軍醫，2009，11（3）：391-392．