心房纖顫合并腦梗死患者住院期間的安全管理

劉艷萍 陳玉香（通訊作者） 范曉燕 曹艷艷 周家琪 種憶雯 曾 霞

1）河南中醫學院第一附屬醫院 鄭州 450000 2）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

心房纖顫（簡稱房顫，AF）是一種常見的心律失常，在老年人群中發生率較高，是公認的缺血性腦血管病的高危疾病，多引起腦部大血管較重的大面積腦梗死［1］。二者同時合并出現時，其治療和護理難度增加，并發癥和不安全因素增多，如何做好患者在院期間的安全管理，防范和減少不安全因素及不良事件的發生，是面臨的實際問題。現將我科2011-02-2014-02收治的67例心房纖顫合并腦梗死患者中在住院期間發生的13例不良事件進行回顧性分析，現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011-02-2014-02收治心房纖顫合并腦梗死患者67例，男41例，女26例；年齡58～83歲。心房纖顫診斷依據心臟聽診、ECG 證實或24h動態心電圖的結果，腦梗死診斷經CT 或MRI檢查證實，且符合其診斷的標準［2］。合并風濕性心臟病15例，冠心病11例，糖尿病7例，高血壓14例，其他為甲亢、心肌病等。安靜狀態下發病46例，活動中發病21例。首發癥狀：意識障礙11 例，失語14 例，一側肢體偏癱34例，嘔吐伴大小便失禁8例。

1．2 治療方法 給予抗凝治療，應用華法令、阿司匹林、低分子肝素等藥物；脫水治療，應用甘露醇、呋塞米；保護腦細胞、改善腦部循環的藥物如胞二磷膽堿、依達拉奉、復方丹參注射液等。合并冠心病、高血壓、糖尿病及甲亢者，給予疾病相應藥物治療。

2 結果

發生不良事件13例，分別為墜床3例，跌倒2例，患者自行拔除胃管2例，靜脈用藥速度過快，引起低血壓5例，患者未按照醫囑要求規律服藥，過量服用華法林，引起尿道出血1例。匯總歸納為三類因素：（1）醫院設施因素；（2）護理人員觀察巡視方面；（3）患者自身因素，不配合、不依從等。

3 討論

不良事件內容覆蓋面極其廣泛，其定義為：醫療安全（不良）事件，指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔，并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。房顫合并腦梗死患者，因具有不同程度的語言、運動、感覺、心理和情感障礙等，且并發癥較多，住院期間稍有疏忽極易發生墜地、滑倒、燙傷等安全事件［3］。從13例不良事件中可以看出，醫院硬件設施是防范不良事件的第一步，3例患者因無護欄發生墜床，發生在晨起5：00～7：00 2例，發生在23：00 1例。分析其時段發生墜床的主要原因為：晨起5：00～7：00患者意識不完全清晰，對床單元周邊小環境不熟悉，習慣自己獨立行動。22：00～24：00，腦梗死患者因肢體疼痛、藥物刺激、睡眠環境陌生、情緒消極、基礎疾病折磨等原因有不同程度的生物鐘倒置表現，且均伴有睡眠-覺醒節律異常情況［4］。上述事件經科室上報相關部門，緊急調換病區內無護欄病床，均改為左右加床檔護欄，并告知家屬床檔使用方法，護理人員在易發生墜床時段（5：00～7：00，2：00～24：00）增加巡視次數，將常用物品放置于患者易于取放的視野范圍內，杜絕了墜床事件的再次發生。跌倒原因分析，一是房間地面濕滑，二是衛生間無坐便器，針對該原因采取的防范措施為：（1）地面濕式拖抹，不保留水滯痕跡，病室拖地未干情況下及時設防滑標識。病房內光線充足，地板干凈，并在電梯間下梯口、病房門入口、衛生間入口等醒目地方黏貼防跌倒標識，對患者及家屬做好宣傳指導。（2）針對行動不便的老年患者，房間內配備移動坐便器，告知使用方法及注意事項。

護理人員因素方面，查找原因，5例患者中4例合并有高血壓冠心病病史，擴血管藥物使用中，看護人員給予自行調節輸液速度，放開調節閥，液體速度過快引起患者意識模糊、血壓降低，經積極應用升壓藥物，對癥處理，患者病情穩定。總結其原因和對策是，對應用的每種藥物都要認真交代注意事項，按時巡視，并要有足夠耐心和時間傾聽患者表達；在入院初期、治療中期和出院前任何時間段均要做好疾病宣教指導，特別是用藥方面，交代具體服用時間、用藥后的不適、及藥物的不良反應，必要時看服到口。在應用利尿降壓藥物時，應測量血壓、觀察尿量及患者的意識狀況。護理人員多巡視病房，發現問題及早處理，防患于未然。

患者自身因素中服用華法林時1例，因華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR 維持在目標范圍內［5］，開始應用階段，應每周監測INR 2～3次，共1～2周，調整劑量時需要重新監測，并且服用時間必須相對固定，且每天服藥時間相差＜2h［6］，該患者INR 波動較大，反復抽血化驗，患者感覺痛苦，難以配合，自行把2d劑量一次服完，連服用3d才告知醫生，INR 值高達5，引起尿道出血（肉眼血尿），經應用維生素K 對抗治療，INR 值維持在2～3。該案例提示我們，患病后患者的心理較脆弱，需要家人和醫護人員多關心和交流，醫護人員要對其進行心理疏導，對特殊藥物引起的癥狀變化要嚴密觀察，解釋各項檢查和用藥的必要性，對不良反應預防在前，盡可能減少患者痛苦。

目前，住院患者不良事件已經引起管理者的高度重視，病人安全越來越受到公眾和專業人士重視。從源頭上預防和控制醫療不良事件，保證病人安全，已成為國際共識［7］。而防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發生已被正式納入我國三級綜合醫院的評審標準［8］。隨著年齡增長老年人生理功能的逐步退化，許多老年人同時患多種慢性病，并服用多種藥物也導致其跌倒的風險增加［9］。目前，老年房顫病人合并的腦梗死已成為高發病種［10］。因此，對房顫合并腦梗死的老年患者，強化患者用藥的依從性，觀察藥物不良反應，制訂老年患者防跌倒健康教育手冊，并定期進行強化教育。指導其清晨或半夜起床應遵循“起床三部曲”，避免因短暫性腦缺血引起跌倒［11］。對住院期間發生的不良事件進行及時反饋和總結，定期開展不良事件的具體分析、總結交流會。在全院范圍內討論．將不良事件匯總，將典型的不良事件作為案例進行分析，總結不良事件的處理方法，增強醫護人員的安全防范意識，創造和諧穩定的診療環境。

［1］鄔英全，鄔巍，張力．腦梗死的臨床診治與預防［J］．中國實用內科雜志，2009，29（11）：981．

［2］吳江．神經病學［M］．2 版 ．北京：人民衛生出版社，2013：162．

［3］王亞平．住院腦梗死患者的護理安全分析［J］．臨床合理用藥，2012，5（3A）：163-164．

［4］朱菊媚．腦卒中患者生物鐘顛倒的原因分析及對策［J］．中國醫藥指南，2012，10（2）：533-534．

［5］周艷紅，葉愛武．影響華法林療效的原因分析及護理［J］．護理實踐與研究，2012，9（12）：93-94．

［6］吳莉華，張玲俐，李莎．心臟機械瓣膜置換術后患者出院前抗凝的指導［J］．中國實用護理雜志，2009，25（1）：34-35．

［7］田金徽，楊克虎，曹曉源，等．建立國家病人安全報告系統確保病人安全［J］．中國醫院管理，2010，30（11）：6-8．

［8］朱色，王瑾瑾，吳娟．中文版托馬斯跌倒風險評估工具在我國老年住院患者中應用的信效度評價［J］．中國實用護理雜志，2014，30（33）：67．

［9］鄒雪蓮．心內科住院患者跌倒的原因分析及護理對策［J］．中國實用護理雜志，2012，28（12）：22-23．

［10］王玲，劉黎，董勝翔，等．房顫并發腦梗死100例調查［J］．中國醫藥指南，2005，3（9）：1 054-1 055．

［11］趙麗麗，李海霞，姚輝．追蹤方法學在老年患者跌倒防范中的應用［J］．中華護理雜志，2014，49（11）：1 301．