高血壓中西醫結合診治方案建議

王清海,陶 軍,陳利國,李 榮,靳利利,李典鴻,蘇 慧

理論探索·

高血壓中西醫結合診治方案建議

王清海,陶 軍,陳利國,李 榮,靳利利,李典鴻,蘇 慧

高血壓;中西醫結合;脈脹;血脈辨證

近20年來,我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。但高血壓患病率還在繼續升高,高血壓的防治任務艱巨[1]。臨床實踐表明,中西醫結合防治高血壓有效,但也存在許多不足,例如高血壓的中醫病名、概念、內涵、診斷、辨證、中西醫結合點等方面均需要進一步探討。從中醫血脈理論入手,對高血壓的中醫概念、內涵、診斷及治療思路進行新的探討,形成高血壓中西醫結合診治的系統方案,便于詮釋高血壓的中醫病變實質,提高西醫結合臨床療效。建議用脈脹作為高血壓的中醫病名,更加貼近高血壓血管疾病的概念和內涵,提出脈脹的診斷標準及臨床分型,解決高血壓患者不同臨床表現的診斷問題;根據高血壓是否合并血管病變,按照病在血、病在脈的不同階段進行血脈辨證,有可能提高高血壓的中醫療效。

1 高血壓的中醫病名:脈脹

1.1 脈脹的提出 中醫學文獻中并沒有與高血壓相對應的病名,近代中醫學多根據其臨床表現將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“肝風”“風陽”等范疇。但這些病名在臨床上都不能合理解釋高血壓的病因病機,相反,很多眩暈和頭痛與高血壓無關,甚至是低血壓。因此,以高血壓血管疾病的臨床特征為基礎,系統研究高血壓的中醫概念、合理解釋其病因病機,闡釋高血壓的中醫理論內涵和外延,提出新的中醫藥治療方法,是我們目前面臨的重要課題[2]。

本課題組研究發現,高血壓的發病機制與《黃帝內經》中關于“脈脹”的論述極為相似。《靈樞·脹論》云:黃帝曰:脈之應于寸口,如何而脹?岐伯曰:脈大堅以澀者,脹也。脈脹即血脈脹滿,是在各種原因的作用下導致以“脈搏脹滿”為特征的一類疾病,屬于“血脈”疾病,主要病位在血和脈,與現代醫學所說的“高血壓是一組以動脈血壓持續增高為主的血管綜合征”的概念基本一致。我們把“脈脹”作為高血壓的中醫病名,取代一直以來中醫內科沿用的“眩暈”“頭痛”等模糊的概念,提出一套以“血脈辨證”為特色的中醫藥防治高血壓的治療方案,并在臨床上試用,實踐表明,該方案有利于臨床操作及提高中醫藥治療高血壓的臨床療效[2,3]。

1.2 脈脹的理論內涵 “脈脹”一詞來源于《黃帝內經》。《靈樞·脹論》云:“營氣循脈,衛氣逆為脈脹。”“黃帝曰:脹者焉生?何因而有?岐伯曰:衛氣之在身也,常然并脈,循分肉,行有逆順,陰陽相隨,乃得天和,五臟更始,四時順序,五谷乃化。然后厥氣在下,營衛留止,真邪相攻,兩氣相搏,乃合而為脹也”。說明脈脹是營衛氣血的病變,是由于各種原因,導致營衛氣血在脈內運行異常,最終導致血脈壓力增大,血脈脹滿的疾病。通常早期病位在血,可由于火熱迫血、血液上行,或氣血郁滯、血流遲滯,或氣虛推動無力導致血液遲緩,或痰濁瘀血阻滯經絡,瘀塞不通等導致血液不暢,血脈內壓力增高,相當于單純性高血壓而無合并動脈硬化階段;繼續發展,病及于脈,可由于痰濁瘀血侵蝕脈絡,引起血脈阻滯不暢甚至不通,相當于高血壓合并動脈硬化甚至斑塊形成階段;如果治療不當,病情進一步發展,可引起臟腑功能失調,出現腦脹(腦血管、眼底病)、心脹(冠心病、心衰)、腎脹(腎衰),甚至中風偏癱等嚴重并發癥階段[4]。

1.3 脈脹與高血壓——新的中西醫結合點 近年來,高血壓屬于血管疾病的概念,得到了國內外專家們的高度認可,而從血脈理論來解釋高血壓的病理,用脈脹作為高血壓的中醫病名,發現二者從生理、病理、診斷、治療等方面均具有高度一致性。因此,可以認為,脈脹可能是中西醫結合診治高血壓的比較合適的結合點[5,6]。主要表現在以下幾個方面。

1.3.1 脈脹與高血壓的理論基礎

1.4.1 心主血脈與血壓 血液的流動由心的推動、血液的質量和脈道的約束,共同構成營衛氣血循環運行的理論基礎,即《黃帝內經》所云之“心主身之血脈”。血壓的形成由心的泵功能、血液的質量和血管通道共同組成循環系統,所以心、血、脈共同構成的“血脈理論”與血壓形成生理概念是一致的。

1.3.2 脈脹與高血壓 高血壓是指動脈內壓力的升高。脈脹是指由于營衛氣血在脈道中運行異常,導致脈內壓力增大,脈搏脹滿,臨床上出現“脈大、堅、澀”(《靈樞·脹論》)等體征變化,早期可無任何不適,也可以出現眩暈、頭痛等癥狀。如果脈管破裂,可引起出血。這與血壓升高甚至破裂出血的機制高度一致。

1.3.3 脈脹診斷與血壓檢查 現代醫學進行血壓測量是用血壓計,血壓的測量部位在肱動脈,測量血管內的壓力大小來評判血壓高低,當血壓超出一定范圍,高出一定數值時,稱為高血壓。而中醫自古以來就直接根據脈搏搏動的強弱及脈形的變化來判斷血脈的變化,進而判斷全身的疾病。如果脈像和緩有力、不徐不疾、不大不小、三部皆得是正常脈像,稱為“平脈”。如果脈體出現大、堅、弦、澀等變化時稱為“脈脹”。《黃帝內經》云∶“帝曰:脈之應于寸口,如何而脹?伯曰:其脈大堅以澀者,脹也”。

2 診 斷

2.1 診斷標準 血壓測量:參照《中國高血壓防治指南》的定義[7]。癥狀與體征:早期和中青年患者可有眩暈、頭痛、心煩心悸、失眠多夢、急躁易怒、面潮紅、乏力等癥狀,老年患者及部分中青年患者也可癥狀輕微或無臨床癥狀。老年患者則可見脈弦大而重按無力。舌紅或淡胖,苔薄白或薄黃,或苔白厚膩等。超聲檢查:早期動脈內膜無異常,進一步發展,可見頸動脈內膜增厚、斑塊形成,甚至頸動脈狹窄或閉塞等。化驗檢查:可見血脂升高、血液黏度升高、同型半胱氨酸升高等。

2.2 臨床分型 眩暈型:頭暈,眼花,甚至站立不穩,頭重腳輕,走路有搖擺感。平素時伴有胸悶、惡心、嘔吐、耳鳴、頭重或脹悶不適等感覺。頭痛型:主證:頭痛,頭脹,目赤,耳鳴,頭痛主要在雙側顳部,也可以在顛頂、前額、左側或右側頭痛等癥狀。混合型:頭痛和頭暈并行或者交替,伴耳鳴、面潮紅,急躁易怒,心煩失眠等癥狀。無癥狀型:無臨床癥狀,或偶有疲勞,頭脹等不適,而血壓升高,多在體檢時發現血壓升高。

3 治療原則

總原則:疏其血氣,令其條達,而致和平(《內經》),控制血壓水平,減少并發證的發生。急則治其標:《靈樞·脹論》云:無問虛實,工在疾寫。當血壓處于高位,脈弦有力時,當急則治其標,首選瀉法,如針刺、放血、清火、平肝、活血、化痰等法治療。可聯合靜脈用降壓藥物,盡快使血壓回復到一個合適的水平,緩則治其本:當血壓升高但不緊急時,當辨證求因,審因論治,謹查陰陽所在而調之,以平為期。

4 治療措施

4.1 病在血 相當于單純血壓升高,尚未合并動脈硬化及斑塊形成階段。

4.1.1 陰虛證 臨床表現:眩暈、頭痛、目眩,心煩少寐,五心煩熱,口干而不欲飲,盜汗,耳鳴腰酸,舌紅少津,苔少或無,脈細數。治法:滋腎養陰。參考方藥:鎮肝熄風湯加減。常用藥物:牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、甘草。

4.1.2 陽亢證 臨床表現:頭痛頭脹,顏面潮紅,心煩急躁,口干耳鳴,失眠多夢,舌紅苔黃或白,脈弦或滑或數。治法:平肝潛陽,參考方藥:天麻鉤藤飲。常用藥物:天麻、鉤藤、石決明、生地、丹皮、白芍、懷牛膝、黃芩、夏枯草、生牡蠣、甘草等。肝火亢盛者用龍膽瀉肝湯:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、柴胡、地黃、甘草。

4.1.3 火熱證 臨床表現:頭脹頭痛,面紅目赤,急躁易怒,口干欲飲,大便干燥,舌紅苔黃燥,脈弦數有力。治法:清火平肝,參考方藥:龍膽瀉肝湯加減。常用藥物:龍膽、梔子、黃芩,夏枯草、生地黃、柴胡、車前草、石決明、生牡蠣、大黃等。

4.1.4 氣虛證 臨床表現:眩暈、乏力、肢體困倦、心季氣短,勞則加劇,舌淡紅,苔薄白膩,脈弦滑,輕取力尚可,重按則虛。治法:健脾益氣,參考方藥:四君子湯加減。常用藥物:黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草等。

4.1.5 痰濁證 臨床表現:眩暈、頭痛、頭重如蒙,胸悶作嘔,甚至嘔吐痰涎,舌淡胖,有齒痕,苔白膩或滑,脈滑或沉細。治法:化痰祛濕。參考方藥:半夏白術天麻湯加減。常用藥物:半夏、白術、天麻、陳皮、白芷、蒼術、川芎、膽星、吳茱萸等。

4.1.6 血瘀證 臨床表現:頭痛,頭暈,肢體麻木。唇甲瘀暗,舌質淡暗,有瘀點,舌下脈絡瘀滯,苔薄白,脈細或細澀。治法:活血通脈。參考方藥:血府逐瘀湯加減。常用藥物:當歸、紅花、地龍、川芎、桃仁、赤芍等。

4.1.4 氣郁/氣滯證 臨床表現:頭痛,頭暈,表情郁悶,喜嘆息,胸悶不舒,脅脹噯氣,舌質瘀暗,苔薄白,脈弦澀。治法:疏肝理氣。參考方藥:逍遙散加減。常用藥物:逍遙散,當歸、柴胡、茯苓、白術、甘草、白芍、薄荷、生姜。

4.2 病在脈 該階段是脈脹的持續發展,逐漸影響到脈管的變化,如脈管僵硬,裹挾無力,或脈搏攣縮,相當于高血壓合并動脈痙攣、硬化、斑塊形成甚至狹窄階段。

4.2.1 脈絡絀急證 臨床表現:頭痛,眩暈,肢體麻木,一過性握物無力,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈弦緊。治法:溫陽散寒,活血通脈。參考方藥:當歸四逆湯加減。常用藥物:制附子、干姜、桂枝、元胡、陳皮、天麻、紅花、當歸、炙甘草。

4.2.2 脈絡痹阻證 臨床表現:頭暈,頭昏沉,胸悶,肢體麻木,行走不利,舌淡暗苔白,脈堅實而大。頸動脈彩超或血管造影檢查可發現動脈硬化或者有不同程度狹窄。治法:溫陽益氣,活血通脈。參考方藥:黃芪桂枝五物湯加減。常用藥物:黃芪、桂枝、赤芍、當歸、川芎、牛膝、桃仁、雞血藤、甘草等。

4.2.3 痰瘀附壁證 臨床表現:慢性眩暈,程度較輕,可見于老年單純收縮期高血壓合并頸動脈粥樣硬化及斑塊形成,病程長,臨床見頭暈、頭重、神疲乏力、胸悶、惡心、納呆、或者無明顯癥狀,舌淡、苔白膩、脈弦滑等癥。彩色多普勒超聲可明確診斷。治法:逐瘀化痰,軟堅散結。常用方藥:補陽還五湯加減。常用藥物:地龍、水蛭、陳皮、鱉甲、當歸、法半夏、紅花、川芎、桂枝、黃芪、炙甘草等。

4.2.4 血脈閉塞證 臨床表現:高血壓病史,合并肢體麻木,疼痛,或者突然出現劇烈胸痛胸悶,或者中風偏癱,半身不遂,語言不利,舌暗,邊有瘀點,苔白,脈沉澀。相當于缺血性中風,頭顱CT可以明確診斷。治法:活血逐瘀,疏通經脈。參考方藥:抵擋湯或血府逐瘀湯加減。常用藥物:黃芪、赤芍、桃仁、紅花、地龍、川芎、栝蔞皮、桂枝、郁金、元胡、天麻等。

5 急癥的處理

脈脹急癥是指由某種誘因引起的氣血上沖,脈搏脹滿,引發全身不良反應,如果不能及時處理,將甚至引發心、腦、腎等嚴重并發癥的情況,相當于現代醫學的高血壓急癥、高血壓危象、惡性高血壓、高血壓腦病等高血壓急癥。臨床上一般按兩種類型辨證施治,必要時聯合西藥及靜脈用藥(略)。

5.1 熱郁血涌證 臨床表現:頭痛頭脹,面紅面熱,急躁易怒,氣粗口干,目赤耳鳴,大便干燥,舌紅苔黃,脈弦數。治法:瀉熱解毒、涼血散瘀。參考方藥:羚羊鉤藤湯合犀角地黃湯加減。常用藥物:水牛角、生地、丹皮、白芍、鉤藤、羚羊骨、懷牛膝、黃芩、梔子、澤瀉、生牡蠣、龍膽草、甘草等。中成藥:若意識昏憒者,則可配合灌服安宮牛黃丸,或靜脈滴注清開靈注射液、醒腦靜注射液等。降血壓藥物:烏拉地爾、酚妥拉明等靜脈用藥。

5.2 風痰上擾證 臨床表現:頭暈目眩,惡心嘔吐,胸脘痞滿,語塞,神志不清或已清,甚者半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌質暗紅或暗淡,苔白膩,脈弦滑。治法:理氣化痰,熄風通絡。參考方藥:溫膽湯加減。常用藥物:陳皮、竹茹、枳實、半夏、膽星、石菖蒲、代赭石、天麻、牛膝等。各型急證均可配合針刺耳垂放血,或針刺足背的太沖、沖陽等穴位,達到緊急降壓的目的。

6 現代藥物治療

參照《中國高血壓防治指南》(略)[7]。

7 生活調護

根據天人合一和陰陽平衡的原則,重點是從改變生活方式入手,從日常生活中預防和治療高血壓。包括起居有常、飲食有節、勞逸有度、調暢情志、適當運動等方面(略)。

[1] 胡大一,馬長生,王顯.心臟病學實踐2010——中西醫結合卷[M].北京:人民衛生出版社,2010:1-5.

[2] 王清海.高血壓病的中醫臨床難題與對策[J].中華中醫藥學刊, 2008,26(6):1137-1138.

[3] 王清海.論高血壓的中醫概念與病名[J].中華中醫藥學刊, 2008,26(11):2321-2323.

[4] 張蕾,郭勁鵬,王清海.論中醫血脈理論的臨床意義[J].長春中醫藥大學學報,2008,24(5):475.

[5] 劉光輝,張會永,張哲等.脈病的內涵與外延[J].中華中醫藥學刊,2011,29(5):1018-1020.

[6] 李廣浩,沈琳,周端.研讀《內經》含英咀華——高血壓病中醫病名,病位與病機理論初探[J].浙江中醫藥大學學報,2014,2( 38)2:134-136.

[7] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010 [J].中華高血壓雜志,2011,19:701-743.

R544 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.039

1672-1349(2015)05-0664-03

2014-08-13)

(本文編輯 王雅潔)

廣東省中西醫結合高血壓專業委員會(廣州510095),E-mail:wqhai282@sina.com