以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的急性冠脈綜合征分析

黨振騠,毛朝旭,任曉軍

以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的急性冠脈綜合征分析

黨振騠,毛朝旭,任曉軍

目的分析以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的32例急性冠脈綜合征(ACS)患者臨床特點。方法選取本院管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站管理登記患者22例和心內(nèi)科住院患者10例,以上腹痛為主要主訴患者。32例患者中男19例,女13例,年齡(68.32±10.67)歲。年齡>60歲者22例。①分析上腹痛時誘因以及臨床轉(zhuǎn)歸;②上腹痛發(fā)作時心電圖;③若上腹痛劇烈,且上腹部壓痛反跳痛明顯,則擇機作胃鏡檢查;④做冠脈造影檢查;⑤記錄患者的心血管疾病危險因素,如高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖等。結(jié)果32例患者心電圖均有ST段上移或下移改變,其中12例顯示為急性心肌梗死改變,20例接受冠脈造影檢查,均有冠脈狹窄病變,其中5例相關(guān)冠脈完全閉塞,而植入藥物洗脫支架(Paterne支架,北京樂普公司生產(chǎn))。10例患者接受胃鏡檢查,均未發(fā)現(xiàn)為十二指腸病變。3例患者因急性心肌梗死死亡,年齡分別為67歲、80歲和85歲。結(jié)論對于以上腹痛為主要臨床表現(xiàn)患者,不應只考慮胃、十二指腸疾病。尤其是老年人,同時具有心血管疾病危險因素的患者,更應注意有無急性冠脈綜合征的可能性。

急性;心肌梗死;急性冠脈綜合征;上腹痛;老年人

冠心病已經(jīng)成為嚴重危害人們健康的重要疾病,是目前我國最常見的心血管疾病[1]。而急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病急癥,非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是臨床最常見冠心病類型,其并發(fā)癥多,死亡率高[1]。對1 809例穩(wěn)定型心絞痛患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),以典型勞力型心絞痛病史為確診依據(jù)者僅占82.8%[2]。回顧性調(diào)查本院心內(nèi)科2009年3月—2012年4月200例冠心病ACS患者資料,32例(16%)以腹痛為主要臨床表現(xiàn),現(xiàn)探討對癥狀不典型的ACS患者的早期診斷線索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例中,22例來自于太原市中心醫(yī)院指導的社區(qū)衛(wèi)生服務站,10例來自于本院心內(nèi)科住院病例。男19例,女13例,年齡(68.32±10.67)歲。年齡大于60歲者22例。

1.2 方法 對本院管理社區(qū)衛(wèi)生服務站登記管理的200例冠心病患者,從社區(qū)衛(wèi)生服務站登記的到附近二、三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的記錄中,選取近2個月內(nèi)因胸痛、上腹痛而到附近二、三級醫(yī)院就診患者22例,采取上門隨訪方式,進行回顧性調(diào)查。①閱讀患者腹痛發(fā)作時心電圖;②詢問當時發(fā)病情況、癥狀和誘因;③再次記錄心電圖;④了解入選患者有無高血壓病、糖尿病等心血管疾病危險因素,以及血糖、血脂結(jié)果,同時測量血壓,詳細詢問當時在醫(yī)院的診療情況以及診斷結(jié)果。22例患者均是以上腹痛,并惡心、嘔吐而去醫(yī)院就診的。其中16例曾經(jīng)因上腹痛劇烈、心電圖變化較明顯而被收入院進一步檢查治療。16例均接受冠脈造影檢查。其中5例因冠脈相關(guān)動脈完全閉塞而植入冠脈內(nèi)支架(Paterne支架,北京樂普公司生產(chǎn))。均在社區(qū)衛(wèi)生服務站接受規(guī)范的冠心病二級預防治療。10例心內(nèi)科住院患者,以上腹痛為主要癥狀就診,收入心內(nèi)科進一步檢查。4例接受冠脈造影檢查, 3例因上消化道癥狀明顯而接受胃鏡檢查。10例均接受規(guī)范冠心病二級預防治療。

1.3 穩(wěn)定型心絞痛診斷標準 依據(jù)相關(guān)的指南標準[1],依據(jù)患者心電圖、冠脈造影結(jié)果,符合指南規(guī)定的相應標準。急性心肌梗死診斷標準:依據(jù)相關(guān)指南[3],依據(jù)典型心電圖改變、冠脈造影結(jié)果診斷。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖表現(xiàn) 32例患者中,發(fā)病時心電圖全部有ST段上移0.2 mV以上,或下移0.1 mV以上。

2.2 急性心肌梗死發(fā)生率 22例社區(qū)衛(wèi)生服務站患者回顧性調(diào)查中,8例發(fā)生急性心肌梗死,死亡2例。其中1例是80歲,飲酒后劇烈腹痛并大量嘔血而來診,心電圖顯示大面積急性心肌梗死(下壁、廣泛前壁心肌梗死)。患者由于病情過于嚴重,梗死面積過大,很快死亡。另一例患者是85歲高齡,平素患高血壓病、糖尿病,并性情暴躁。病發(fā)后以上腹痛為主要癥狀,自服治療胃病藥物,癥狀無緩解,自行外出,死亡。10例住院患者中,4例發(fā)生急性心肌梗死。

2.3 死亡率 2例社區(qū)衛(wèi)生服務站回顧性調(diào)查的患者死于急性心肌梗死,年齡分別是80歲和85歲。在住院患者中,1例死于急性心肌梗死,年齡67歲。

2.4 合并心血管疾病的危險因素情況 合并高血壓32例,糖尿病32例;肥胖19例;吸煙19例。

3 討 論

冠心病是我國最常見心血管疾病[1]。非STE-ACS是需要及時診斷和早期治療,對改善患者的臨床預后具有重要的意義[1]。對于ACS患者來說,如果有典型胸痛癥狀和典型心電圖改變,及時正確診斷一般不困難。但常有相當多ACS患者胸痛癥狀不典型,甚至無胸痛。穩(wěn)定型心絞痛患者中典型勞力型心絞痛者僅有82.8%[2]。本研究中32例ACS患者中無一例表現(xiàn)為胸痛癥狀,但病情較嚴重,12例為急性心肌梗死,3例死于急性心肌梗死,年齡都偏大,為67歲～85歲。

ACS患者不典型表現(xiàn)為牙痛、上腹痛、咽疼[3]。但若患者以腹痛為主要臨床表現(xiàn)來就診時,會根據(jù)典型癥狀就醫(yī),有時會得不到明確診斷。對此類患者,在首診科室行心電圖檢查,做出及時正確的診斷,使患者接受治療。心電圖是診斷ACS的重要方法[3]。從本研究結(jié)果看,心電圖對于ACS的早期診斷至關(guān)重要。而患者往往會認為上腹痛是“胃口疼”,不及時到醫(yī)院就診。尤其是非心血管科醫(yī)師也會這樣認為,延誤診斷和及時治療。

本研究結(jié)果顯示,有相當多的ACS患者是以腹痛為主癥狀來就診,而無胸痛癥狀。因此要做到對此類缺乏典型癥狀的ACS患者早期正確的診斷,應該做到以下幾點:①仔細詢問有關(guān)心血管疾病的危險因素,如有無高血壓病、糖尿病,吸煙情況、飲酒情況等。②若心電圖未能對診斷有明確的提示,則需要動態(tài)觀察心電圖動態(tài)演變,與患者既往心電圖相對比,以期發(fā)現(xiàn)針對線索。③不放過任何疑點。

老年人通常ACS的癥狀更加輕微,更加不典型[4]。對于以上腹痛為主訴患者,要對ACS警惕性。對于有些患者因勞累、酒后、情緒波動而發(fā)生腹痛時,尤其是年齡偏大者,還同時合并有心血管疾病的危險因素,就應該引起高度的重視,及早做相應檢查,如心電圖檢查,以期早期診斷,早期給予合理治療。

[1] 中華醫(yī)學會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2012,40:353-367.

[2] 心絞痛治療方式協(xié)作組.中國內(nèi)地慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療現(xiàn)狀的第二次調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2010,38:1060-1064.

[3] 中華醫(yī)學會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志, 2010,38:675-690.

[4] Brieger D,Eagle KA,Goodman SG,et al.Acu te cotonary syndrones without chastpain,an unde rdiagnosed and unde rtreated high-rick group;Insights fron the G lobal Redistry of Acute cotonary Events[J].Chest,2004,126:461-469.

R541 R256

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.042

1672-1349(2015)05-0671-02

2014-12-01)

(本文編輯 王雅潔)

山西省太原市中心醫(yī)院(太原030009),E-mail:dangzhenti@medmail.com.cn