荊州地區多中心腹部卒中的臨床診斷及治療

唐 羿 於建鵬院湖北荊州市第二醫院普外科 荊州 434000 ）湖北黃石市中心醫院普愛院區麻醉科 黃 石 435001

荊州地區多中心腹部卒中的臨床診斷及治療

唐 羿1）於建鵬2院）△
1）湖北荊州市第二醫院普外科 荊州 434000 2）湖北黃石市中心醫院普愛院區麻醉科 黃 石 435001

目的 探討腹部卒中的臨床診斷與治療方法。方法 采用多中心研究的方式，選取荊州地區不同地理位置的8家主要醫院對2010-01—2014-09確診為腹部卒中的患者為研究對象，回顧性分析患者的病因、臨床診斷及治療。結果 本研究的患者中，進行開腹手術治療者23例，介入治療者2例，保守治療者1例，所有的26例患者中，有19例（73.08％）患者有高血壓、動脈硬化病史，患者術前診斷為腹部卒中者僅有1例，術前確診率只有3.85％，誤診率達到96.15％，所有患者死亡3例，2例（開腹手術1例，保守治療1例）術中未明確止血，術后死于循環呼吸衰竭，1例術后并發腸瘺，后死于多臟器功能衰竭。結論 腹部卒中臨床少見，誤診率高，預后差，在臨床上對老年患者，尤其是伴有高血壓病患者出現的腹痛，要考慮到腹部卒中的可能，對該疾病盡量做到早期診斷，早期手術治療。

荊州地區；多中心；腹部卒中；臨床診斷；治療

腹部卒中是指腹部內臟血管的自發性驟然破裂，從而引起腹腔內或腹膜后嚴重的甚至是致命性的大出血的高危急腹癥，臨床表現主要以驟然發作的腹痛和低血容量性休克癥狀為主，不包括創傷性的內臟血管破裂，自發性肝、脾、腎破裂、腹主動脈瘤破裂出血及異位妊娠［1］。腹部卒中的發病機制目前尚未完全清楚，多數認為其可能與高血壓、動脈硬化、腹腔內動脈管壁先天性發育缺陷有關。臨床上由于本病發病急驟，且臨床表現復雜多樣，術前診斷困難，容易誤診，如不立即手術治療，其病死率可高達100％［2］。本研究采用多中心研究的方式，選取荊州地區不同地理位置的8家主要醫院對2010-01-2014-09確診為腹部卒中的患者進行回顧性分析，為腹部卒中的診斷和治療提供依據，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2014-09荊州地區8家主要醫院確診為腹部卒中的患者26例，男10例，女16例，年齡43～69歲，平均（51.22±9.47歲）。19例（73.08％）有高血壓、動脈硬化病史，血管發育異常1例（3.85％），炎癥2例（7.69％），妊娠、產褥期3例（11.54％），腎衰竭1例（3.85％）。

1.2 臨床表現 臨床上均突發腹痛發病，伴不同程度的失血或休克（血壓60～100/40～60mmHg）癥狀，出血量最少400mL，最多3 000mL。25例腹腔穿刺抽出不凝血，1例腹透及B超檢查均陰性。

1.3 術前診斷 腹部卒中1例（3.85％），血腹探查11例（42.31％），急性腹膜炎6例（23.08％），上消化道潰瘍急性穿孔5例（19.23％），急性闌尾炎3例（11.54％）。患者術前診斷為腹部卒中者僅有1例，術前確診率只有3.85％，誤診率達到96.15％。

1.4 治療方法 所有患者均行急診剖腹探查術，出血部位：結腸系膜血管破裂10例，小腸系膜血管5例，大網膜血管4例，胰腺分支血管4例，腎上腺中動脈分支出血2例，另1例未發現明顯活動出血灶。手術方式：術中根據實際情況可采取縫扎止血、出血器官部分或全部切除、紗布填塞止血、清除血腫止血等方法術后常規腹腔引流。

1.5 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

死亡3例，2例（開腹手術1例，保守治療1例）術中未明確止血，術后死于循環呼吸衰竭，1例術后并發腸瘺，后死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 病因 腹部卒中又稱為自發性大量腹腔內出血，是指自發性的腹膜后或腹腔內出血引起的急腹癥，國內有報告其在急腹癥中僅占0.23％，其出血大部分來自于腸系膜上動脈、胃左動脈、胃右動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈、結腸中動脈、結腸左動脈、胰十二指腸動脈等［3］。目前認為高血壓動脈粥樣硬化是腹部卒中的一個重要病因，國外報告合并高血壓者占39.8％～50％，國內文獻為43.9％，而本研究中，高血壓及動脈粥樣硬化者占73.08％。這主要是因為在動脈硬化時，血管壁正常的結構受到損傷，同時可以促使動脈瘤發生。在高血壓等因素的作用下動脈粥樣硬化薄弱區或者內臟動脈瘤易自發性破裂，導致大出血。有資料指出，腹內血管的先天性或發育缺陷，原因不明的動脈中層壞死，也可能會發生自發性破裂。本研究中1例患者經尸檢證實為動脈中層壞死。本病的發病一般以女性多見，男女之比為1∶2.5，各年齡段均有發病，但以50～59歲者最為多見，本研究資料與報告基本一致。女性中尤其是妊娠或產褥期婦女常見，本研究病例中有3例妊娠、產褥期婦女，這主要是與妊娠或產褥期婦女的血流動力學改變有關，患者盆腔靜脈壓力增高，在靜脈原有病變（曲張，炎癥）的基礎上，血管極容易破裂出血［4］。另外，腹內壓增加和分娩時的血壓升高，均可能成為其誘因。另外，炎癥、全身細菌性感染、多發性結節性動脈周圍炎、霉毒性動脈瘤、出血性疾病及腎功能衰竭等也與本病的發病有關［5］。

3.2 診斷 腹部卒中可以發生于任何年齡，在40～65歲發病率較高，由于腹部卒中的診斷無特異性標準，又無特異性檢查方法，故術前診斷困難，病死率高。據相關報道［6］稱，目前本病的術前確診率僅為為2.3％，而本研究中只有1例術前確診，確診率為3.85％，與文獻相符。其他病例術前診斷大多為腹腔內出血，未達到精確診斷，還有誤診為消化道穿孔、急性腹膜炎急性闌尾炎等急腹癥。一般認為，本病的的診斷要點是突然發作的嚴重腹痛，繼之出現休克和內出血的體征，但在臨床實踐中，由于本病的發病率不高，起病隱匿、突然，缺乏特異性表現，發病無規律性，腹痛部位、性質及失血程度各不相同等原因，往往易被臨床醫師忽視。避免或者是減少誤診的關鍵是醫生本身要提高對本病的認識和警惕，綜合分析病史、體征及輔助檢查，在血性急腹癥的鑒別診斷中應注意除外本病。在臨床工作中，如遇到突然腹痛，伴有腹內出血體征的患者，尤其是老年伴高血壓和動脈硬化患者，若具有典型的腹膜炎表現，但又不能用其他的急腹癥解釋，行腹腔穿刺抽得不凝血，排除了肝、脾等實質臟器破裂以及異位妊娠時，應考慮本病［7］。目前本病尚無特異性的輔助檢查方法。血常規檢查可出現血紅蛋白進行性下降，白細胞明顯升高，B超可發現腹腔不規則液性暗區，腹腔穿刺對本病的診斷有很大價值，可與其他急腹癥鑒別，但腹腔穿刺陰性也不能輕易排除本病。MRI血管成像有望成為血管病變的首選檢查方法，緊急情況下B超和腹腔穿刺最有價值［8］。

3.3 治療與預后 本病的確診率非常低，病情十分嚴重，搶救生命是首位，不能一味的強求先確診而后治療，國內外的專家一致認為，一旦腹腔內或腹膜后出血診斷確立，在除外出血性內科疾病的前提下，應當盡早剖腹探查，在手術中確診，診治兼顧，因為目前沒有任何檢查手段能夠提示出血能否自行停止。保守治療僅用于病情穩定的血腫治療，對于這部分的病例可以采取清理腹內積血，放置腹腔引流管，嚴密觀察病情變化，做好再次手術的準備［9］。介入治療因為必須是每分鐘出血量＞0.5mL才能診斷，而且休克的患者難以實施介入治療，而且就算休克糾正了，不手術治療又可能喪失最后的搶救機會，所以我們普遍認為手術是首選的治療方法。手術關鍵是找到出血部位，結扎破裂血管。腹部卒中最常見的出血部位是腹主動脈第2、3級分支以及盆系靜脈，如胃左、右動脈，胃網膜動脈，脾動脈，結腸中、左動脈，回結腸動脈，胰十二指腸動脈。在手術中根據實際的情況可以采取縫扎止血、出血器官部分或全部切除、紗布填塞止血等方法，術后常規腹腔引流［10］。Kleinsasser報道［11］，腹部卒中患者手術找到出血部位者病死率為8.6％，未找到出血部位者病死率為54.8％。Adamthw aite［12］報道腹部卒中的非手術治療病死率為100％。本研究中，手術治療的病死率為8.70％，保守治療的病死率為100％，與報道一致。本病的主要致死原因是休克致臟器衰竭。本組死亡3例中有2例均為術中未找到出血點，術后繼續出血而致命。

綜上所述，腹部卒臨床少見，誤診率高，其預后在很大程度上取決于出血的部位、速度以及早期的診斷與治療，因此在臨床工作中，對老年患者，尤其是伴有高血壓病患者出現的腹痛，要考慮到腹部卒中的可能，對該疾病盡量做到早期診斷，早期手術治療。

［1］田浩，蔣周凌，吳良平，等.腹部卒中3例診治體會［J］.實用醫學雜志，2010，24（2）：253-254.

［2］王明華，王英超.腹部卒中的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2011，11（11）：704-705.

［3］楊振華，陳萃.自發性腹腔出血的診治體會［J］.臨床外科雜志，2012，16（7）：465-466.

［4］馬俊，魏煒，林豐，等.腹部卒中的診斷和治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，14（5）：621-623.

［5］李志宏，劉鳳蘭，徐文軍.腹部卒中診斷和治療三例報告［J］.腹部外科，2010，15（1）：51-52.

［6］李全平，何亮，董鑫昌，等.腹部卒中六例臨床分析并文獻復習［J］.中華全科醫師雜志，2010，9（9）：532-535.

［7］潘力生，方燦軍，聶宗杰.老年人腹部卒中3例并國內有關文獻分析［J］.安徽醫學，2013，34（1）：38-39.

［8］姜寶飛，趙登秋.腹腔內血管自發性破裂出血9例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，5（14）：2 713-2 716.

［9］李盟，謝寶玖.老年腹部卒中的急救處理［J］.中國急救醫學，2010，21（4）：223-224..

［10］戴觀榮，馬建青.腹部卒中三例報告［J］.腹部外科，2010，18（6）：368-369.

［11］Kleinsasser M，Du cheine Y，Brief D，et al.Abdomin al apoplexy：a case s tudy of th e spont aneou s rupture of th e gas t roepiploic artery［J］.Curr Surg，2011，61（4）：370-371.

［12］Carr SR，Dinsmore RC，Wilkinson NW.Idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage：a clinical update on abdominal apoplexy in the year 2001［J］.Am Surg，2010，67（4）：374-377.

（收稿2014-12-10）

R743.3

B

1673-5110（2015）21-0098-02

△通訊作者：於建鵬，副主任醫師。臨床研究方向：外科麻醉。E-mail：776361791＠qq.com