92例胸腰椎結核伴截癱患者的圍手術期護理體會

王倩 雷國華 張磊 劉海俠 王秀華

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·短篇論著·

92例胸腰椎結核伴截癱患者的圍手術期護理體會

王倩 雷國華 張磊 劉海俠 王秀華

骨關節結核是較常見的肺外結核。脊柱結核發病率約占骨關節結核的50%以上，在整個脊柱中，腰椎結核發病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位[1]。脊柱結核常導致椎體的塌陷而破壞脊柱的穩定性，從而導致脊髓受壓和脊柱后凸畸形等嚴重并發癥。張光鉑等[2]認為，脊柱結核患者由于其潛伏期長，早期診斷困難，得不到及時治療，有10%的截癱患者不能康復，對患者生活、心理造成很大的危害，甚至危及生命。為降低致殘率，構建脊柱穩定性，做好術前、術后各項護理工作成為術后患者恢復的關鍵環節，對預防術后并發癥有著重要的意義[3]。現將我科2012年8月至2014年8月收治的92例胸腰椎結核伴截癱患者的圍手術期護理情況報告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組92例患者，其中男42例，女50例；年齡20～87歲，平均(52.1±17.8)歲；腰椎結核20例，胸椎結核61例，胸腰段結核11例；其中合并肺結核患者11例，結核性腦膜炎患者8例，胸腔積液患者7例；CT檢查患者椎體均有破壞或椎旁伴有膿腫，椎管內有破壞的椎間組織、死骨等。5例患者入院前有壓瘡。神經功能按美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級[4]：A級5例，B級10例，C級16例，D級61例。

二、治療方法

患者手術前均口服如下藥物： RFP 450 mg，1次/d；INH 300 mg，1次/d；EMB 750 mg，1次/d；PZA 500 mg，3次/d。聯合、足量抗結核治療至少3周，復查血紅細胞沉降率正常或<60 mm/1 h考慮行手術治療。同時給予患者加強營養支持，貧血和低蛋白血癥等全身癥狀得到糾正時可進行手術。根據病灶部位及病變程度，我科采用的手術方法為：(1)后路病灶清除+植骨融合及內固定術58例；(2)前、后路病灶清除+植骨融合及椎弓根釘內同定術34例。

三、圍手術期護理

(一)術前護理

1.心理護理：92例患者均合并截癱，擔心術后恢復情況，極易產生焦慮、緊張的情緒。責任護士主動向患者講解脊柱結核截癱是由于結核病變壓迫神經引起，手術后多可恢復，消除患者的緊張感；及時介紹術前檢查及注意事項，取得患者的配合；手術前講解手術方法、術后注意事項，樹立患者戰勝疾病的信心。

2. 飲食護理：脊柱結核是慢性消耗性疾病，加之抗結核藥物的肝腎毒性，易引起患者的胃腸道功能紊亂等多種不良反應，導致患者營養風險增高。為降低營養風險、提高體質，患者入院后給予高蛋白、高熱量的食物，每次飯前服用安素蛋白粉60 g，3次/d，增加營養支持。本組患者術前體質量均無下降、血清白蛋白及淋巴細胞計數均有不同程度的提高。18例低蛋白血癥患者[血紅蛋白(130.52±19.36)g/L，白蛋白(29.54±3.75)g/L]，給予20%人血白蛋白100 ml連續4 d 靜脈滴注或懸浮紅細胞200～800 ml靜脈滴注。定期復查血液指標，患者血紅蛋白、白蛋白指標恢復正常。

3.基礎護理：囑患者臥硬板床，教會患者實施高小雁[5]的軸性翻身法。術前指導患者正確深呼吸，教會患者有效咳嗽、咯痰的方法；并進行肺部功能的鍛煉，改善肺功能。

(二)術后護理

1.生命體征的監測： 92例患者術后頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予吸氧并監測生命體征。每次翻身時觀察傷口敷料有無滲血，記錄病灶引流量、尿量及輸入液量。術后72 h密切觀察患者有無雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙，判斷脊髓神經壓迫癥狀有無緩解。本組2例患者術后當日出現惡心、嘔吐，考慮為麻醉藥物反應，即刻夾閉靜脈止痛泵，肌內注射胃復安(甲氧氯普胺)10 mg，癥狀緩解。3例患者傷口敷料有少量滲血，給予更換敷料。

2.引流管護理：妥善固定引流管，準確記錄引流液的性狀、顏色及量。放置胸腔閉式引流管患者，引流瓶口低于胸腔40～60 cm，密切觀察水柱上下波動情況，有無漏氣。當引流量<50 ml/d時，可拔除引流管。拔管后繼續觀察局部有無滲血滲液、漏氣及呼吸情況。

3.大小便護理：(1)排尿護理：術前本組13例患者長期留置尿管，為降低患者泌尿系統感染，應該進行如下護理：每2～3 h開放尿管1次，排空尿液，維持膀胱功能；保持每日攝入水量為2500～3000 ml；每日進行會陰部擦洗，更換尿袋2次/周，2周更換1次尿管。本組患者根據損傷程度進行膀胱功能控制訓練，具體方法參照文獻[6]。經過手術治療，除2例長期留置尿管外，其余患者均于術后1～2周后拔除尿管,出院前定期行中段尿細菌培養，92例患者均未發生尿路感染。(2)排便護理：本組92例患者均可控制排便，給予塑料袋排便法，具體方法參照文獻[7]。患者每日早餐后30 min進行排便訓練，按順時針方向做下腹部環行按摩20 min，如有便意，協助患者排便。根據患者飲食量和習慣確定訓練頻率，87例患者可每日進行訓練，5例進食量較少或不能耐受者隔日進行訓練。伴有便秘患者12例，增加膳食纖維及飲水量，每日3次口服15 g乳果糖；排便前使用開塞露40 ml軟化糞便。

4.并發癥的護理：(1)壓瘡的護理： 92例患者入院時根據Braden壓瘡風險評估量表[8]進行評估，均低于12分，屬于壓瘡高危人群。對有壓瘡風險的部位給予3 M貼膜保護，并使用氣墊床；2～3 h協助患者翻身一次，及時清除汗液、排泄物，保持皮膚清潔干燥；及時整理床單，保持床單清潔、整齊、無褶皺。(2)靜脈栓塞的預防護理：為防止深靜脈血栓的發生，進行以下護理：①避免在雙下肢穿刺；扎止血帶的時間盡量縮短。②進行下肢空氣壓力治療，對雙下肢進行間歇性氣囊壓迫，增強下肢靜脈血液流速，預防血栓的發生，2～3次/d。③被動運動雙下肢關節2～3次/d，即從足部到大腿由遠到近給予按摩。

5.功能鍛煉：本組患者上肢均可自行活動，手術第2天在病情允許下即指導患者行抬頭、擴胸及雙上肢的自主運動，以增強心肺功能及上肢的肌力。協助患者3次/d做直腿抬高、各關節屈伸或旋轉運動的被動訓練。活動量視病情而定，以患者能耐受為宜，每個關節活動3～5次/d，2～3 min/次，循序漸進。待下肢肌力恢復至Ⅱ級時，可指導患者行下肢主動平移訓練；肌力恢復至Ⅳ級時，指導患者行主動直腿抬高、屈膝、屈髖等鍛煉，3～4次/d，15～30 min/次。

6.出院指導及隨訪：本組患者術后2～3周出院，指導患者出院后正規服用抗結核藥物。每月復查血常規、肝腎功能，觀察有無藥物不良反應；3個月進行CT復查，觀察植骨愈合情況。重點宣傳教育內容為出院后的康復訓練：要求患者臥床期間，繼續做功能鍛煉；脊柱植骨融合已達到骨性愈合時，患者可佩帶支具坐起、扶床運動、下地行走，囑患者首次起床時緩慢坐起，避免出現體位性低血壓，發生危險；支具根據情況需要佩帶3～5個月。每月對患者進行電話隨訪1次，了解患者是否按時按量服藥及有無藥物不良反應；督促患者按時進行血液各項相關指標檢測及進行CT復查。

結 果

1. ASIA評分功能恢復情況：本組92例患者中87.0%(80/92)患者神經功能恢復良好，13.0%(12/92)患者神經功能無變化。出院時ASIA評分功能恢復情況為B級9例，C級 7例，D級20例，E級56例。其中入院時評分為A級的5例患者中有4例恢復到B級，1例無變化；入院時評分為B級的10例患者中有5例恢復到C級，有5例患者無變化；入院時為C級的16例患者有15例恢復至D級，有1例無變化；入院時為D級的61例患者中55例功能恢復至E級，6例無變化。

2. 拔除引流管時間及病情變化情況觀察：92例患者均在術后5～13 d拔除引流管，觀察病情變化，未出現胸悶、呼吸困難、皮下氣腫等癥狀。

3.大、小便功能：90例患者小便功能正常，2例患者尿失禁，需留置尿管；92例患者均有大便功能。

4.壓瘡情況：87例患者無院內壓瘡發生。5例入院前有壓瘡的患者3例痊愈、2例好轉。

5.靜脈栓塞情況：本組患者住院期間均未發生深靜脈血栓。

6.神經功能恢復情況：92例患者均未發生肌肉萎縮與關節僵硬，下肢肌力均有不同程度提高。

7.出院隨訪情況：電話隨訪3～24個月，92例患者均堅持聯合規律服藥，2例患者出現肝功能異常，囑患者及時就醫，調整藥物后肝功能恢復正常，其余患者未出現藥物不良反應。92例患者恢復良好，無脊柱結核病灶復發情況。

討 論

胸腰椎結核合并截癱是脊柱結核最嚴重的并發癥，病灶清除植骨內固定術可有效恢復脊椎的穩定性，脊髓神經功能可部分或全部恢復。患者手術的療效不但與手術方式有關，還與圍手術期的護理質量密切相關，尤其是術后并發癥護理及功能鍛煉尤為重要。截癱患者由于脊髓損傷后失去大腦及低級中樞控制，不能排空的尿液為細菌繁殖提供了培養基，易造成尿路感染[9]。鼓勵患者多飲水，增加尿量，可以達到自行沖洗膀胱的目的，有效降低泌尿系感染的概率。脊柱結核患者長期在床上大便，需保持患者大便通暢，選擇舒適的排便方法，有效預防便秘的發生。截癱患者因為截癱平面以下神經功能障礙致肌肉的神經營養供應差，極易發生肌組織的營養不良而致骨突起部位的壓瘡[10]。脊柱結核患者術后切口疼痛，加之患者恐怕翻身會影響脊柱穩定性，如果護理不當極易發生壓瘡。向患者講清楚皮膚護理及翻身的重要性，同時護理人員做好皮膚護理，可預防壓瘡的形成。患者長期臥床易發生深靜脈血栓，而深靜脈血栓目前尚無有效的治療方法，關鍵在于預防。早期的康復功能鍛煉是恢復肢體功能的重要措施，適當的康復功能訓練是促進脊髓損傷后肢體運動功能恢復的最有效手段之一[11]，及時有效的功能鍛煉能使手術治療效果更加顯著。通過平均13個月的隨訪，患者服藥依從性顯著提高，保證了手術治療效果。

通過92例患者的護理，筆者認為細致、周密的圍手術期護理是胸腰椎結核合并截癱患者治療不可缺少的組成部分，對截癱患者的康復起著積極的作用。

[1] 曹偉新，李樂之.外科護理學.4版.北京：人民衛生出版社，2006：589.

[2] 張光鉑，吳肩秋，關驊，等．脊柱結核病．北京：人民軍醫出版社, 2007:241-242．

[3] 霍雪娥，常小利，李絨，等.58例胸椎結核患者經前路行病灶清除植骨融合術的圍手術期護理.中國防癆雜志,2014,36(7):582-583.

[4] Marino RJ，Barros T，Biering-Sorensen F，et al．International standards for neurological classification of spinal cord injury．J Spinal Cord Med,2003，26 Suppl 1：S50-56．

[5] 高小燕.骨科用具護理指南.北京：人民衛生出版社, 2013:1-5.

[6] 杜可愛，陳建意.康復訓練對脊柱脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙的影響.中國實用護理雜志, 2010,26(15):21-22.

[7] 雷國華，王倩，陳向軍，等.腰椎結核患者圍手術期兩種排便護理方法的對比研究.中國防癆雜志,2014,36(8):696-699.

[8] Bergstrom N,Braden B,Laguyya A,et al.The braden scale for predicting pressure sore risk.Nursing Research,1987,36(4):205-210.

[9] 燕鐵斌.康復護理學.3版.北京：人民衛生出版社，2012:217-218.

[10] 王學紅，胡迎娣，張敬.水膠體敷料防治壓瘡的臨床觀察.實用臨床醫藥雜志，2009，5(11)：73-74.

[11] 劉翠萍．綜合護理干預在外傷性截癱患者康復中的應用.齊魯護理雜志，2011，17(11)：24-25．

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.019

北京市科技計劃項目(D121100003012005)

首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科

王秀華，Email: wangxiuhua@yeah.net

2014-12-15)