甲狀腺功能減退癥中神經系統的臨床癥狀分析

董效東 侯占富

河北宣化縣中醫院 宣化 075146

甲狀腺功能減退癥簡稱“甲減”，為現代臨床比較常見的一類內分泌紊亂疾病［1］。甲減的誘發因素較多，包括甲狀腺發育不良、甲狀腺異位、過氧化物酶缺乏、碘缺乏、合成酶缺乏等［2］。甲減具有起病隱匿的特點，神經系統紊亂是甲減發病的重要特征，如出現反應遲鈍、記憶力下降、嗜睡等，但神經系統臨床表現缺乏特異性，因而易造成誤診，臨床有不少病例被誤診為神經精神類疾病，影響治療方案的制定，也不利于預后［3-4］。為提高甲減的診斷率，降低誤診率，現對我院2011-03—2014-06誤診病例進行回顧性分析，探討甲減神經系統的臨床表現特征及診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經科誤診病例18例為研究對象，均經血清學檢查最終診斷為甲減。男6例，女12例；年齡32～78歲，平均（52.8±12.2）歲。患者自發現不良癥狀至確診時間最短2個月，最長12a，平均（4.1±1.3）a。臨床不良癥狀包括：頭痛頭暈16例，記憶力減退12例，抑郁15例，癡呆癥狀3例，癔病樣發作2例，明顯睡眠障礙6例。入選病例均無甲狀腺相關疾病史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法：患者均取靜脈血進行離心處理，取上清液進行生化學檢驗，記錄血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）水平。在此基礎上，根據患者臨床主訴，給予如下輔助性檢查：①彩色多普勒超聲檢查：行甲狀腺彩超掃描，了解甲狀腺位置、大小、形態等特征；②MRI檢查：行垂體磁共振檢查，了解垂體形態；③血常規、肝功能、血脂、心肌酶、甲狀腺功能等相關檢查。

1.2.2 研究方法：對18例患者的誤診情況進行回顧性分析，了解誤診的神經精神疾病類型，臨床表現，發病特征等，探討提高甲減臨床確診率的方法。

1.3 診斷標準［5］患者TSH＞5.6mIU／L、FT4＜10pmol／L、TT4＜54nmol／L，則評價為甲減。

2 結果

2.1 誤診情況 18例患者的誤診結果顯示，8例（44.4%）患者由于出現乏力、嗜睡、記憶力減退等癥狀而被誤診為精神類疾病，包括老年癡呆5例（27.8%），抑郁癥2例（11.1%）和神經癥1例（5.6%）；3例（16.7%）患者由于出現語言表達能力變化、血脂異常、頭暈、嗜睡等癥狀而被誤診為腦血管類疾病，包括腦動脈硬化癥2例（11.1%）和腦梗死1例（5.6%）；4例（22.2%）患者由于出現肌肉僵硬、肌無力、腱反射延遲等癥狀被誤診為肌肉組織類疾病，包括重癥肌無力2例（11.1%）和多發性肌炎2例（11.1%）；3例（16.7%）患者由于出現頭痛、頭暈等癥狀被誤診為偏頭痛。

2.2 實驗室檢查結果 18例患者血常規和甲狀腺功能均出現異常，異常率為100%，肝功能異常率88.9%（16／18），心肌酶50%（9／18），血脂為33.3%（6／18）。

3 討論

3.1 甲減的發病原因及特征 甲減在中老年人群中較多見，具有女性多于男性、隨著年齡增長發病率增多的流行病學特征［6］。甲減的誘發因素較多，主要可歸納為以下幾類［7-9］：（1）甲狀腺性甲減少，即原發性甲減，在臨床最為多見，在甲減患者中約占95%比例；（2）垂體性甲減，即繼發性甲減，起病原因為垂體病變造成TSH的分泌量下降，進而引起甲狀腺功能異常，常見的垂體性甲減誘發因素包括垂體瘤、非腫瘤性選擇性TSH缺乏、垂體手術史、垂體放射治療史、席漢綜合征、卒中等；（3）下丘腦性甲減，即第三性甲減，在臨床比較罕見，其起病原因為下丘腦病變造成的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）分泌量減少，進而降低了TSH水平，一般鞍上腫瘤和先天性TRH缺乏癥易引發下丘腦性甲減；（4）其他甲減，包括受體后缺陷、T3、T4受體結合障礙、末梢抵抗核受體缺乏等。

甲減在臨床的誤診比較多見，尤其在中老年人群中，其主要原因可能與以下幾點有關［10-11］：（1）隨著人類年齡的增長，生理結構及組織功能也隨之發生退行性改變，易合并有多類系統類病變，一旦甲減患者臨床不良癥狀方面突出表現為與某一系統性疾病相似，則易被誤診為相關神經系統性疾病；（2）隨著年齡的增長，機體對不良癥狀的敏感性下降，而甲減的臨床表現本身就缺乏典型性和特異性，易被認為與衰老相關的疾病有關，造成誤診；（3）診斷者對甲減的知識認識有限，在對患者病史詢問及臨床相關檢查時不夠細致，造成誤診；（4）甲減發病長的患者，多出現機體的代謝紊亂、血脂異常等，形成假象，影響了診斷的準確性。

3.2 甲減與誤診神經精神疾病的相關性

3.2.1 甲減誤診為精神類疾病：由于多數甲減患者表現出記憶力下降、淡漠、幻聽、幻視、乏力、嗜睡、易怒、煩躁等癥狀，易被認為是老年癡呆癥等精神類疾病［12］，尤其易被誤診為老年癡呆，本組比例為27.8%，其次是抑郁癥和神經癥，比例分別為11.1%和5.6%。當甲狀腺分泌水平下降時，易引起注意力難集中、理解力和記憶力下降等問題，再加上甲狀腺功能異常易造成基礎性代謝水平降低，腦細胞氧供與葡萄糖供應下降，腦血流減慢等，都易刺激神經系統出現退行性改變，從而表現出神經類臨床不良癥狀，造成誤診。

3.2.2 甲減誤診為腦血管類疾病：甲減患者臨床多出現頭暈、頭痛、嗜睡、記憶力下降等不良癥狀，這些癥狀多與腦血管動脈粥樣硬化的不良癥狀相似，再由于患者大多年齡偏高，易合并有動脈粥樣硬化，因而易被誤診為腦動脈硬化癥和腦梗死［13］，本組中誤診比例分別為11.1%和5.6%。部分甲減病例還可出現喉頭黏膜和聲帶黏液性水腫，從而引起發聲變化，臨床表現出聲音嘶啞、吐字含糊等癥狀；如發生中耳滲出，則易表現出聽力下降；如有黏蛋白沉積，易造成小腦功能性異常，出現走路不穩、共濟失調等癥狀，進而被誤診為腦血管類疾病。

3.2.3 甲減誤診為肌肉組織類疾病：多發性肌炎及重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，臨床檢查可見心肌酶升高，由于甲減易造成對不同部位肌肉組織的影響，產生與肌無力類似癥狀，因而易被誤診［14］。

3.2.4 甲減誤診為偏頭痛：甲狀腺水平分泌下降，大腦皮質功能易發生紊亂，進而引起了頭痛、頭暈等頭部不良癥狀，易被誤診為偏頭痛。

3.3 提高甲減的診斷率 臨床提高甲減的診斷率的關鍵在于全面了解甲減的各類不典型性神經病狀，詳細詢問患者病史，并詳細實施各項相關檢查。本組研究結果顯示，甲減患者的甲狀腺水平異常及血常規異常比例均為100%，但肝功能、血脂和心肌酶水平仍具有一定的差異性，尤其是血脂的異常比例在受試的18例誤診患者中僅占33.3%，因此臨床最好綜合診斷，結合心肌酶、血脂、肝功能的診斷結果進行綜合評價，以降低誤診率。還應詳細向患者詢問病史，一旦發現臨床不良癥狀有肌無力、頭暈頭痛、記憶力減退等，在考查相關神經精神疾病的基礎上，還應考慮是否與甲狀腺激素水平變化有關，對患者實施甲狀腺功能相關指標的檢測。

總之，甲減的神經系統癥狀多無典型性和特異性，臨床應結合患者病史、實驗室指標、影像學檢查等多種診斷方法，綜合對病情進行評價，以降低誤診率。

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