多層螺旋CT引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)病灶活檢術(shù)37例分析

史建軍 劉光輝 王甲光 徐田明

解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454003

本院自2002-01—2014-06使用AK-602立體定向儀及手術(shù)定位系統(tǒng)軟件，對37例腦深部及重要功能區(qū)病灶施行立體定向活檢術(shù)，定位準確，診斷可靠性高，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 筆者2002-01—2014-06對37例腦內(nèi)病灶進行活檢，男23例，女14例；年齡11～72歲，平均36.1歲。所有病人均經(jīng)CT或MRI檢查明確有病灶，但無法根據(jù)影像學(xué)及臨床癥狀、體征定性，病變位置分別為基底節(jié)區(qū)及背側(cè)丘腦15例，頂葉7例，顳葉6例，駢胝體體部3例，額葉4例，透明隔2例。術(shù)前均行CT檢查，引導(dǎo)計算機輔助軟件自動計算活檢靶點。對病變直徑＞2cm者行多靶點活檢［1］。

1.2 手術(shù)方法 （1）先在局麻下安裝立體定向框架；（2）病灶區(qū)域給予CT薄層增強掃描［2］，直接讀出病灶部位的三維坐標，數(shù)據(jù)輸入計算機工作站，軟件分析系統(tǒng)將對感興趣的部位進行重建及可視靶點的坐標標記，該坐標值在軸位、矢狀位和冠狀位的差值不應(yīng)大于0.1mm［3］，計算機模擬手術(shù)入路；同時手術(shù)計算坐標，與軟件數(shù)據(jù)驗證無誤；（3）基礎(chǔ)加局麻或全麻下在預(yù)定手術(shù)入路點行顱骨鉆孔，三角形切開硬膜，活檢針循預(yù)定的入路刺入腦內(nèi)，在預(yù)定靶點單點或多點取材，要求靶點定位于典型部位外，活檢針沿穿刺道從瘤周到瘤中心取材，同時行快速冰凍及石臘切片病檢［4］；（4）手術(shù)要點：手術(shù)入路避開重要功能區(qū)、側(cè)裂等血管聚集區(qū)以及腦室，操作輕柔，避免損傷大血管造成腦內(nèi)血腫［5］，術(shù)后注意觀察生命體征變化，尤其是意識和瞳孔的變化，術(shù)后6h常規(guī)查頭顱CT了解有否腦內(nèi)血腫形成；（5）與患者及家屬溝通好，如快速冰凍為惡性腫瘤，是否立即行腫瘤切除手術(shù)，并為手術(shù)準備好預(yù)案。

2 結(jié)果

本組病人共有24例獲得明確的病理學(xué)診斷，其中腦腫瘤20例，局灶性炎癥增生10例，腦膿腫4例；腦腫瘤中星形細胞瘤10例，腦轉(zhuǎn)移癌3例，腦膜瘤3例，中樞系統(tǒng)淋巴瘤2例，松果體瘤2例。并發(fā)癥方面，2例患者穿刺道出血，量少，給予保守治療后血腫吸收；2例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體輕偏癱，經(jīng)康復(fù)等治療后肌力恢復(fù)。

3 討論

雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)進步神速，CT、MRI等設(shè)備的出現(xiàn)，尤其是波譜成像等技術(shù)的應(yīng)用使顱腦疾病的診斷有了質(zhì)的飛躍，但腦內(nèi)深部及重要功能區(qū)病灶的定性仍然比較困難，多層螺旋CT引導(dǎo)下的立體定向活檢可有效地解決這個問題，給腫瘤的放療、化療及其他疾病的進一步治療提供了明確的方向。避免了冒然手術(shù)造成神經(jīng)功能缺失等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，或不當?shù)谋Ｊ刂委熝诱`病情。在手術(shù)入路選擇上應(yīng)做到：（1）避開重要神經(jīng)功能區(qū)，如皮質(zhì)運動區(qū)，內(nèi)囊等，如腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)的病灶一般采用額葉入路活檢，避免穿刺道經(jīng)過內(nèi)囊和放射冠，而丘腦部位的病灶活檢顱骨鉆孔位置在冠狀縫前1cm，中線旁開2.0～2.5cm，囊外的病變則將鉆孔位置放在冠狀縫前1cm，中線旁開4.0～4.5cm處或顳葉上部入路進行活檢［6］；（2）避開血管聚集區(qū)如側(cè)裂池、四疊體池及腦室；（3）在CT上用軟件選擇避開功能區(qū)的最短穿刺入路；（4）靶點要定位于典型部位外，活檢針沿穿刺道從瘤周到瘤中心分層取材，需要時多靶點取材。手術(shù)要體現(xiàn)微創(chuàng)原則：定位準確，操作緩慢、輕柔。在病理類型中星形細胞瘤最多見，但有資料顯示［7］定向取材分級和最終手術(shù)分級不完全一致，多表現(xiàn)為前者分級低于后者，而后者因取材廣泛應(yīng)最準確，故建議活檢報告時調(diào)高一個級別；我們的病檢結(jié)果與其相似。在并發(fā)癥方面主要有出血，據(jù)文獻［8-9］報道，有癥狀出血的發(fā)生率為0.4%～5.3%，而無癥狀出血的發(fā)生率為1.3%～3.4%。發(fā)生原因與病變的血供、質(zhì)地和手術(shù)操作技巧相關(guān)。術(shù)中如有血液從穿刺針管流出，可以將細長止血紗用內(nèi)套管針送至靶點止血，或以0.5mL凝血酶注入穿刺靶點止血，置入射頻針熱凝止血也不失為一種好方法［10］；術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT了解出血量，需要時給予脫水藥物，必要時給予手術(shù)治療；（5）取材達到組織學(xué)診斷目的即可，不是取材越多越好，過多的取材和穿刺可能產(chǎn)生或加重臨床癥狀；（6）穿刺細節(jié)上，電灼硬腦膜后用尖刀“十”字形或“T”字形切開，避開腦皮層表面的血管，選無血管區(qū)電灼軟腦膜后尖刀切開皮層少許，以鈍頭穿刺針進入皮層到達瘤區(qū)。活檢取材時操作宜輕柔，在旋轉(zhuǎn)或切割、鉗夾取組織時如遇到旋轉(zhuǎn)阻力較大或切割鉗取困難時，退回原位更換活檢部位，以避免損傷較大血管而造成腦出血產(chǎn)生嚴重后果。

立體定向腦內(nèi)病灶活檢手術(shù)的適應(yīng)證方面，根據(jù)文獻［11］執(zhí)行如下標準：（1）腦內(nèi)病灶位于運動區(qū)等重要功能區(qū)，預(yù)計開顱直接切除病變將導(dǎo)致嚴重神經(jīng)學(xué)缺失者；（2）懷疑生殖細胞瘤等對放療敏感的病變擬接受放射治療需獲得到病理學(xué)證據(jù)者；（3）侵襲性病變無占位效應(yīng)或無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征需弄清病因者；（4）位于腦深部如背側(cè)丘腦、中線區(qū)的小病變無更好方法取得病檢者；（5）腦內(nèi)的多發(fā)性病灶無法手術(shù)全切需病理檢驗確定下一步治療方法者；（6）患者因其他臟器原因不能耐受全麻或長時間手術(shù)者。我們現(xiàn)在遵從以下共識［11］作為臨床治療原則：（1）如果考慮顱內(nèi)腫瘤，不活檢定性不給予放射治療；（2）不作活檢及無病理結(jié)果不能給予化療等治療；（3）考慮顱內(nèi)腫瘤的情況下不再行開顱探查手術(shù)。

立體定向活檢明確病理診斷后，可根據(jù)情況給予相應(yīng)治療：（1）活檢后可行立體定向放射外科（γ刀、X刀）治療；（2）腦內(nèi)膠質(zhì)瘤如因部位關(guān)系不適合手術(shù)，可進行瘤間質(zhì)內(nèi)放射治療，如瘤囊腔內(nèi)注入放射性核素或向瘤實質(zhì)內(nèi)插置進行銥-192后裝機照射等；（3）病理檢驗證實的炎癥、變性病等疾病給予相應(yīng)內(nèi)科治療；（4）對手術(shù)可達部位可以立體定向鎖口微創(chuàng)手術(shù)摘除腫瘤［12］。

總之，多層螺旋CT引導(dǎo)的立體定向腦內(nèi)病灶活檢術(shù)對于明確顱內(nèi)病變的性質(zhì)具有可行性，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低及病檢準確率高的優(yōu)點，值得推廣。

［1］劉宗惠，于新，陳琳，等.影像學(xué)引導(dǎo)的立體定向腦活檢手術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（2）：156-158.

［2］況建國，樊友志，皺安琪，等.CT引導(dǎo)的立體定向腦內(nèi)病灶活檢術(shù)［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，45（6）：106-107.

［3］王學(xué)廉，高國棟，賀世明，等.螺旋CT導(dǎo)向的立體定向開放直視手術(shù)切除腦內(nèi)小病灶［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27（1）：52-53.

［4］張志遠，李彥和，徐德生，等.腦立體定向活檢術(shù)的臨床應(yīng)用與分析［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，8（3）：339-341.

［5］倫學(xué)慶，陳義軍，等.CT引導(dǎo)下腦立體定向活檢術(shù)［J］.微侵襲神經(jīng)外科雜志，1996，1（4）：307-308.

［6］魏祥品，傅先明，汪業(yè)漢，等.顱內(nèi)特殊部位病變的立體定向活檢術(shù)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，10（11）：591-593.

［7］何江弘，趙春平，魏群，等.CT、MRI引導(dǎo)下立體定向顱內(nèi)病變活檢［J］.立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2006，19（2）：75-78.

［8］Rajshekhar V.Current status of stereotactic biopsy［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2001，76（3／4）：137-139.

［9］Heper AO，Erden E，Savas A，et al.Analysis of stereotactic biopsy of brain tumors and nonneoplastic lesions：apros-pective clinicopathologic study［J］.Surg Neurol，2005，64（s2）：82-88.

［10］魏祥品，傅先明，汪業(yè)漢，等.顱內(nèi)特殊部位病變的立體定向活檢術(shù)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（10）：591-593.

［11］于新，劉宗惠，杜吉祥，等.微侵襲立體定向活檢方法的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，11（17）：354-356.

［12］劉宗惠，于新，李士月，等.腦深部病變立體定向活檢方法的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（4）：225-228.