顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征30例診療體會

陳志勇 喻軍華 黃錦峰 王 粲 袁學剛 劉 斌 吳新宇

湖北鄂州市中心醫院神經外科 鄂州 436000

顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征所致低鈉血癥在臨床上較少見，易與營養性或腦性鹽耗綜合征所致低鈉血癥混淆，容易誤診誤治。我科2007-07—2012-07收治30例顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征患者，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男24例，女6例；年齡16～78歲。GCS 4～8分8例，GCS 9～12分20例；顱內損傷的部位：雙側額葉挫裂傷15例，一側額葉合并單側顳葉挫裂傷8例，顱底骨折7例。顱底骨折患者中有2例合并一側顳部硬膜外血腫。

1.2 臨床表現 傷后6～10d均有不同的意識或精神改變，表現為神志淡漠，反應遲鈍，嗜睡22例，昏睡5例，昏迷3例。伴食欲下降及惡心，嘔吐23例，食欲正常5例，食欲超常2例。其中2例（昏迷）表現為呼吸困難，全身發紺，氧飽和度下降到80%。

1.3 SIADH的診斷標準［1-2］（1）低血鈉：血鈉＜130 mmol／L；（2）低血滲：血漿滲透壓＜270mmol／L；（3）高尿鈉，尿鈉濃度＞80mmol／L；（4）濃縮尿：尿滲透壓與血漿滲透壓比＞1；（5）心、肝、腎、腎上腺功能正常；（6）臨床無皮膚水腫或腹水，無血壓下降及脫水等表現。

1.4 實驗室檢查 血鈉120～135mmol／L 19例；110～119mmol／L 9例；100～110mmol／L 2例。所有患者血漿滲透壓250～270mmol／L，尿鈉80～130mmol／L，尿量＜2 500mL／24h。

1.5 治療及轉歸 本組30例患者在發現低鈉血癥后，首先進行常規補液補鈉，同時查24h尿鈉尿量。復查血鈉不升，甚至下降，立即限制液體量，同時酌情補濃鈉，加用呋塞米針劑。昏迷及呼吸困難者予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸。結果所有患者均在發現低鈉血癥后的3～10d血鈉恢復到正?；蚪咏?。2例昏迷者意識障礙逐漸恢復，第3天拔氣管插管，氧飽和度恢復正常。與CT表現不符的意識或精神癥狀消失。無低鈉血癥相關性死亡或嚴重并發癥。

2 討論

抗利尿激素（ADH）是由下丘腦視上核、室旁核神經細胞合成，經下丘腦至垂體后葉釋放入血。其作用主要是提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透型，促進水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少，發揮抗利尿作用，是維持機體水和滲透壓平衡的重要因素。SIADH是指內源性抗利尿激素分泌異常增多，血漿抗利尿激素相對于體液滲透壓而言呈不適當的高水平，從而導致水潴留綜合征。顱腦損傷時，如顱底、額葉出血的直接壓迫，下丘腦垂體系統的血管痙攣，腦腫脹致顱內壓增高等，對下丘腦造成了原發性或繼發性的損傷或刺激，致使ADH釋放異常而不受正常調節機制的控制［3-4］，使腎小管重吸收增加，造成機體水潴留、高血容量、低血鈉、低血滲性細胞內液過多。而細胞外液增加使醛固酮的分泌受到抑制，腎小管對鈉的重吸收減少，尿鈉增多，更加重細胞外液的低鈉，低鈉又可使血漿和細胞外液的滲透壓降低，水分進入細胞內引起細胞內水腫，進一步加重腦水腫，而形成惡性循環。SIADH患者一般滯水2～5L，大部分分布在細胞內，僅25%進入間質，故不出現浮腫［5］。本組30例患者均未出現水腫體征。

顱腦損傷患者出現低鈉血癥的原因主要有三種：（1）營養性低鈉血癥：因脫水利尿藥的作用，和（或）補液及補鈉不足，加上食欲差進食少，導致水鈉平衡失調。不伴明顯的低血漿滲透壓，尿鈉排泄減少，尿滲透壓不高，治療上需補鈉。（2）腦性鹽耗綜合征（CSWS）。發生機制尚不清楚，可能與利尿鈉因子的分泌失衡有關［6］。有學者7-8 ］提出CSWS的診斷標準為：（1）低鈉血癥：在鹽攝入或補給正常情況下出現血鈉＜130mmol／L；（2）血容量＜70mL／kg；（3）尿鈉＞80mmol／24h；（4）血漿心房鈉尿肽（ANP）或血腦鈉肽（BNP）增高；（5）肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；（6）對補充血容量，補鈉治療反應良好；（7）SIADH：是稀釋性低鈉血癥，并不是體內真正缺鈉，其治療核心是限制入量。

在臨床工作中，一定要注意SIADH和CSWS的鑒別診斷，很容易誤診，直接導致診療結果和病人轉歸，有學者認為兩種疾病主要區別在于尿鈉排泄量和血容量。SIADH主要表現為低滲狀態下正?；蚋哐萘?，而CSWS主要表現為脫水狀態下低血容量，低滲血漿滲透壓，高尿鈉，區分實驗可用靜脈注射20mg呋塞米，前者血鈉可恢復正常，后者仍處于低鈉狀態。但這兩種疾病可同時出現于一個患者，給治療帶來困難，要注意區分。

我們的診療體會是早發現、早診斷、早治療。（1）對于重型顱腦損傷的患者，入院早期必須每天或隔日至少查一次血電解質，便于早發現問題。（2）當患者出現與CT表現不符的癥狀和（或）體征，尤其是精神或意識改變，都必須考慮到SIADH或CSWS。（3）一旦發現患者有低鈉血癥時，先行試驗性補液治療1d，同時查24h尿鈉、尿量、尿常規、尿比重、尿滲透壓、中心靜脈壓、血腦鈉肽（BNP）等。如血鈉越補越低，同時結合實驗室檢查結果，通?？勺鞒鰷蚀_的診斷。（4）一旦診斷為SIADH，應果斷地限制液體入量，500～700mL／d，繼續每天查電解質。（5）補鈉：血鈉＞125mmol／L者，開始限制輸液時可以不補氯化鈉，待檢測尿鈉下降時按生理量補充；＞120mmol／L而＜125mmol／L者，按生理量補充；血鈉＜120mmol／L且意識障礙重者，給予濃鈉（3%NaCL250～500mL／d）同時給予呋塞米20～40mg靜推。呋塞米可產生稀釋尿，作用強大而迅速，對于患者自淹狀態改善明顯［2］。補鈉，尤其是濃鈉，控制滴速很重要。不宜過快，否則易出現腦橋中心性脫髓鞘（CPM）的危險。（6）對于正常進食或進食超量者，可靜脈輸液量限制更少或不輸液。（7）積極治療原發病，盡早恢復正常的顱內壓。

總之，顱腦損傷后出現難以糾正的低鈉血癥，要考慮到SIADH。尤其要注意CSWS的區分，因其治療方案截然相反，一旦診斷錯誤，有可能給患者帶來不可逆的功能損害，甚至危及生命。我們發現SIADH具有一定的時限性，只要能做到早發現、早診斷、早治療，患者的血鈉多在出現低鈉血癥的3～10d恢復正常。

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［5］陳立朝，許明輝，鄒詠文，等.顱腦損傷并發抗利尿激素分泌異常綜合癥臨床分析［J］.創傷外科雜志，2003，5（6）：406-408.

［6］Peters JP，Welt LG，Sims EA，et al.A salt wasting syndrome ass0ciated with ce-Rebral disease［J］.Trans Assoc Am Physician，1950，63（6）：57-64.

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