手術治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經損傷療效觀察

晉世康 廉會存 周心平

河南西平縣人民醫院骨科 西平 463900

嚴重移位的兒童肱骨髁上骨折可致神經血管損傷，其中正中神經損傷最常見，文獻報道約占合并肘部神經損傷的50%［1］，臨床應引起重視。我院2005-01—2013-12手術治療兒童肱骨髁上骨折合并正中神經損傷32例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡5～14歲；致傷原因：交通傷11例，摔傷9例，高處墜落傷7例，運動傷5例；開放性骨折6例，閉合性骨折26例；左側損傷18例，右側損傷14例。合并肱動脈損傷13例。32例均為伸直型肱骨髁上骨折。受傷至入院時間3h～5d，在傷后6h～7 d手術。術中見正中神經完全斷裂3例，不完全斷裂2例，27例為正中神經挫傷。

1.2 手術方法 32例均采用肘前側“S”形切口，探查神經和血管并進行保護，正中神經嵌壓必須在復位骨折前小心解除。顯露骨折斷端，手置斷端謹慎復位，防止再次造成神經血管損傷，骨折準確復位后用克氏針交叉固定。術中應用C型臂X光機透視，有助于骨折復位和了解固定情況。骨折固定后再處理神經及血管損傷，對正中神經挫傷，行神經外松解術，較重者應切開或切除神經外膜進行松解，正中神經完全斷裂行端端神經外膜縫合術，對正中神經部分斷裂則行部分斷裂束膜縫合術?？p合神經時肘關節應置屈曲位，并要求達到無張力縫合。

1.3 術后處理 術后患側肘關節屈曲位石膏外固定。應用神經節苷脂和甲鈷胺等神經營養藥物，并給以預防感染、擴張血管、抗凝等藥物治療。術后早期行手指伸屈鍛煉，解除石膏固定后，加強患手和肘關節功能鍛煉及康復治療。

2 結果

32例均得到隨訪，隨訪時間3～36個月，骨折在術后2～5個月愈合，平均3.5個月，無內固定失效，近期無肘部畸形發生。正中神經損傷多在術后1個月左右恢復，其中6例在術后3個月恢復，3例在術后5個月恢復。按正中神經修復后功能評定試用標準［2］進行評定：本組優25例，良4例，可2例，差1例，優良率90.6%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折伴正中神經損傷具有特殊性，因患兒對神經損傷癥狀訴述不清，行感覺及運動檢查時大部分患兒不配合，影響判斷神經損傷的程度，了解神經恢復進度也欠準確。所以應耐心對患兒進行神經檢查和觀察，避免漏診和延誤治療。治療的關鍵是骨折和神經損傷要同時兼顧，早期復位固定骨折，同時以最佳方案及時治療神經損傷。

肱骨髁上骨折靠近關節及骨骺處，復位標準要求高，閉合復位多有困難，也不易達到解剖復位，復位不良可引起畸形愈合或發育異常。在行閉合復位時有可能致神經牽拉或擠壓，斷端復位時也有可能再次刺傷神經，造成神經損傷加重。若行尺骨鷹嘴牽引治療，斷端逐步靠近，有再次擠壓正中神經及血管的風險。經皮克氏針固定也有致神經損傷的報道［3］；早期手術治療可避免閉合復位再次造成神經損傷。損傷早期神經和周圍組織尚未發生粘連，移動性好，便于探查修復。手術治療能同時達到復位固定骨折和探查修復神經目的。直視下使骨折達到解剖復位，避免發生肘部畸形。早期手術及時吻合神經和進行神經減壓，為神經恢復創造良好條件，并可修復血管及重要組織損傷，防止發生并發癥。通過對本組32例資料分析，早期手術治療肱骨髁上骨折伴正中神經損傷療效良好。

治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經損傷，合理選擇治療方案是重要基礎。有學者主張先閉合復位固定骨折，然后將關節保持功能位置，對正中神經損傷暫行保守治療，觀察2～3個月后，若臨床和肌電圖均無恢復表現時，再考慮手術探查［4］；但是部分觀察病例后期可能需要手術治療。文獻報道［5］神經損傷保守治療后期手術率高達63%。損傷晚期正中神經可能包埋骨痂中，出現粘連和瘢痕形成，肌肉發生較重萎縮，會出現不可逆的神經組織變性，此時再手術難以完全恢復功能，且手術操作困難，術后效果可能不滿意。目前，也有學者主張早期手術探查［6-7］，所以我們建議對有手術適應證的患兒，傷后先臨時固定后抬高患肢，全身和局部情況允許后，及時行切開復位內固定和神經探查術，部分患兒也可急診手術。

綜上所述，早期手術治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經損傷，既可復位固定骨折，又可同時探查修復神經，促進神經損傷恢復，療效良好，可避免因保守觀察帶來的不利因素。

［1］張國強，楊建平.兒童肱骨髁上骨折合并神經損傷的類型分布及神經營養藥物應用價值的研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（8）：673-676.

［2］潘達德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［3］劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經皮克氏針內固定后致尺神經麻痹l4例分析［J］.中華骨科雜志，2002，22（4）：251.

［4］王亦璁，姜保國.骨與關節損傷［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2012：795-798.

［5］余根生，肖建華.兒童肱骨髁上骨折合并神經損傷的手術處理［J］.臨床醫學工程雜志，2008，15（12）：75.

［6］仲肇平，曹進，任榮.兒童嚴重移位肱骨髁上骨折伴神經損傷的治療策略［J］.中國骨傷雜志，2009，22（1）：27-28.

［7］袁宏民，曹月榮.兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神經損傷16例治療體會［J］.吉林醫學雜志，2006，27（10）：1 174-1 175.