顱底臨床解剖標志與顱底腫瘤手術的安全性分析

吳環立

河南南陽市第二人民醫院神經外科一病區 南陽 473000

人體顱底的解剖結構復雜，在顱底手術中常會涉及到多種神經血管，具有較高的風險。近年來，隨著顯微技術的不斷進步，在神經外科與耳鼻咽喉-頭頸外科的通力配合下，顱底手術已經在臨床上得到了廣泛應用，同時也獲得較好效果［1］。雖然顱底手術十分復雜，但臨床醫師只要充分了解顱底解剖結構及患者的影像學資料，正確運用顱底解剖標志，設計合理的手術方案，就能盡量完整地切除腫瘤，并降低并發癥的發生［2］。為分析顱底臨床解剖標志與顱底腫瘤手術的安全性，筆者對30例行顱底手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007—2013年收治的30例行顱底手術患者為研究對象，男18例，女12例；年齡17～71歲，平均（51.6±3.5）歲。其中前顱底手術3例：鼻腔篩竇鱗狀細胞癌2例，嗅神經母細胞瘤1例，均選顱面聯合入路；中顱底手術9例：嗅神經母細胞瘤2例，鼻炎纖維血管瘤2例，上頜竇鱗狀細胞癌5例；側顱底手術18例：鼻炎纖維血管瘤、右上頜骨軟肉瘤、右顳下窩巨細胞瘤、左顳下窩脂肪瘤各1例，復發鼻咽癌4例，鼻咽腺樣囊性腺癌（單側）4例，頸靜脈球體瘤2例，脊索瘤2例，中耳鱗狀細胞癌2例。

1.2 方法

1.2.1 前顱底手術：前顱底手術的解剖標志為雞冠。將雞冠作為中心，依據CT圖像明確腫瘤破壞范圍，然后根據MRI圖像，確定腫瘤有無侵犯到眶內容物、腦實質或硬腦膜。由于篩板位于雞冠兩側，分離腦硬膜容易發生撕裂，所以要格外小心、謹慎。如發生撕裂，要及時進行修補，以免腦脊液漏入鼻腔。前顱底手術的安全操作范圍為：篩頂外緣以內、雞冠后緣基底水平線以前。在這一范圍內進行操作，不會對眶內結構造成損傷。若經面部切口，從內側骨膜下對眶內容物進行分離，直到視神經孔和眶尖，在分離時，要對篩前后動脈進行電凝，然后向外拉出眶內容物，可進一步擴大手術的安全操作范圍。如果腫瘤細胞侵入前顱底篩板，還應剝離、摘除雞冠。

1.2.2 中顱底手術：前顱底手術的解剖標志為蝶骨翼突及相鄰結構。手術以翼突為中心，根據MRI、CT圖像明確腫瘤細胞的侵犯范圍。中顱底手術的進路方式有多種：（1）鼻錐側翻術：解剖標志為翼突內側板，將兩側后篩竇切除，充分暴露并切除蝶竇前壁，使蝶竇與篩竇的外側壁延續，將蝶咀、犁骨結合部下端作為解剖標志，將蝶竇底壁切除，以充分暴露中顱底中線，然后進行腫瘤切除。（2）上頜骨外旋進路：先將連帶面部軟組織的上頜骨進行外旋，如果腫瘤侵犯翼突，要尋找翼突殘部，進行破裂孔、卵圓孔、圓孔定位，然后以卵圓孔下頜神經、圓孔上頜神經為手術標志。

1.2.3 側顱底手術：側顱底手術的解剖標志為蝶骨翼突、頸內動脈及相鄰解剖結構。對于顳下窩入路和頸腮入路，術前需確認頸內動脈與腫瘤的關系，操作時要解剖頸內動脈，同時將其作為解剖標志。在本組患者中，4例復發鼻咽癌選用了耳前顳蝶進路，選擇性地切除腫瘤組織。切除翼突時以翼突內側板后緣為標志，在充分暴露病灶的同時，要避免對破裂孔內頸內動脈造成損傷。在切除鼻咽部病灶時，要在顳骨棘范圍內操作，避免對顳骨棘后方的內頸動脈造成損傷。在中顱底中，蝶鞍兩側海綿竇與翼突基底部相對，切除翼突時，不可撕裂腦硬膜，否則會累及海綿竇及其頸內動脈，從而引發大出血。

2 結果

初期行顱底手術，因臨床醫師未能充分認識顱底解剖標志，所以術中出血多、手術時間長，部分患者術后顱底腫瘤有殘留。1例（鼻咽纖維血管瘤）行中顱底手術的患者，術后殘留部分腫瘤組織，后經局部注射平陽霉素治愈；1例（中耳鱗狀細胞癌）行側顱底手術的患者，術后巖部殘留，3個月后死亡。其他28例患者，均在顱底手術直視下徹底清除腫瘤組織，均未發生嚴重的顱腦并發癥及手術死亡。

在本組患者中，行顱底手術治療惡性腫瘤者17例，術后均隨訪5a，結果顯示：術后3a生存12例（70.6%），5a生存6例（35.3%）。

3 討論

近年來，在顱底外科技術的不斷發展下，根據腫瘤的侵犯范圍及性質，選擇合適的入路，同時充分利用顱底解剖標志，使顱底腫瘤的安全切除成為了可能。與此同時，在修復手段的日益完善下，使得顱底手術并發生的發生率也大為降低，其為顱底手術的推廣應用打下了堅實的基礎［3］。

通過本次研究發現，在行顱底手術初期，尤其是側顱底手術和中顱底手術中，因臨床醫師對側顱底、中顱底解剖標志無充分的認識，所以術中出血量多、手術時間長，部分患者術后顱底腫瘤有殘留。其中，行中顱底手術的1例鼻咽纖維血管瘤患者，因手術醫師未充分認識到翼突標志，在清除腫瘤組織時，害怕損傷腦干、斜坡，從而造成了腫瘤組織清除不徹底；1例行側顱底手術的中耳鱗狀細胞癌患者，因手術醫師未對頸內動脈進行解剖，同時以此為標志，術中害怕對巖部頸內動脈造成損傷，從而導致了巖部腫瘤清除不凈，術后3個月，該名患者死亡。在后來的顱底手術病例中，因臨床醫師對顱底解剖標志了解的逐步深入，后期所有病例（28例）均在術中徹底清除腫瘤組織，并且手術時間更短、術中出血更少，術中并未發生嚴重并發癥。后期隨訪結果顯示，17例惡性腫瘤患者術后3a生存率為70.6%，這一結果比相關文獻報道（67.5%）更高［4］。

在本次研究中，筆者以患者的實際情況為出發點，對顱底手術解剖標志進行了系統的闡述，從而為顱底手術的安全、成功實施提供了有效保障。在前顱底手術中，應以雞冠作為解剖標志，手術入路通常選用顱面聯合，其適用于大部分的前顱底腫瘤手術［5］。在本次研究中，行前顱底手術的3例患者均選擇了顱面聯合入路，均以雞冠為解剖標志，在安全操作范圍內實施了腫瘤切除。在中顱底和側顱底手術中，蝶骨翼突及相鄰解剖結構都是其重要解剖標志。在翼突標志下，行顱底手術，可避免損傷蝶鞍兩側的海綿竇以及翼突內側板后緣基底破裂孔中的頸內動脈。本組9例行中顱底手術的患者，8例以翼突（或翼突殘端）為標志，將腫瘤完全切除。頸內動脈是側顱底手術的重要解剖標志，術中要注意以頸內動脈為標志進行操作，同時要注意保護好頸內動脈。

總之，頸內動脈和莖突、顳骨棘和翼突、雞冠以及相鄰解剖結構是不同顱底腫瘤手術的重要解剖標志，深入了解這些解剖標志有助于提高顱底手術的成功率、安全性。

［1］熊科亮，劉月輝，羅英，等.前顱底腫瘤21例臨床分析［J］.實用腫瘤雜志，2010，25（1）：65-68.

［2］劉繼遠，陸靈娟，龍增勇，等.鼻內鏡鼻顱底腫瘤手術19例臨床觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（3）：196-199.

［3］劉煥亭，劉軍，費昶，等.經上頜竇入路至中顱底的解剖觀察［J］.山東醫藥，2010，50（26）：21-22.