Rt-PA靜脈溶栓治療的不良反應分析

鄧偉華 楊 勇 潘小平 李 澤 周 進 黃 翚廣州市第一人民醫院神經內科 廣州 510180

Rt-PA靜脈溶栓治療的不良反應分析

鄧偉華 楊 勇 潘小平 李 澤 周 進 黃 翚
廣州市第一人民醫院神經內科 廣州 510180

目的 分析重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療超急性期腦梗死的不良反應。方法 回顧性分析超急性期腦梗死患者96例，分別按照不同的時間窗和TOAST分型進行分組，均予rt-PA 0.9mg／kg靜脈溶栓治療，比較2組溶栓后出血、腦疝、死亡等不良反應的發生率。結果（1）按照時間窗進行分組，3～4.5h溶栓組較3h溶栓出血事件發生率稍高，但各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）按照TOAST分型進行分組，心源性腦梗死溶栓組溶栓后癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發生率、病死率稍高于大動脈粥樣硬化性腦梗死溶栓組，差異無統計學意義（P＞0.05），皮膚黏膜出血發生率、腦疝發生率高于大動脈粥樣硬化性腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 3～4.5h時間窗溶栓較3h內靜脈溶栓出血不良反應有增加趨勢，但本研究樣本中無統計學差異。對于心源性腦梗死，溶栓后皮膚黏膜出血和腦疝的發生率較大、動脈粥樣硬化性腦梗死風險相對較高的患者，盡早給予靜脈溶栓治療的同時，應參考不同的腦梗死分型和病情判斷預后。

重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；不良反應

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-08—2014-01收治的超急性期腦梗死患者，均符合1995年中華醫學會第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，共96例患者進行溶栓治療并完成90d隨訪。96例患者按照時間窗進行分組：3h溶栓組47例，3～4.5h溶栓組36例，4.5～9h溶栓組13例；按照TOAST分型分組，大動脈粥樣硬化性腦梗死55例，心源性腦梗死組33例，腔隙性腦梗死組8例。3h與3～4.5h組均在指南推薦的靜脈溶栓時間窗內；4.5～9h組雖超出常規時間窗，但經CT灌注評估存在缺血半暗帶區。各組患者臨床資料的年齡、性別比例、初始神經功能缺損、NIHSS評分、mRS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 入選標準：符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準；年齡18～80歲；NIHSS評分4～25分；卒中持續時間至少30min；在靜脈溶栓時間窗內；腦CT排除出血及大面積腦梗死征象；患者家屬知情同意。

1.1.2 排除標準：昏迷或嚴重的卒中癥狀（NIHSS＞25）；3月內有卒中史或既往卒中遺留明顯后遺癥（mRS＞2）；目前或既往6個月內有顯著出血性疾病；已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血；嚴重中樞神經系統損害的病史；嚴重肝腎功能不全；妊娠期或哺乳期者；血小板數低于正常或凝血功能異常者；血糖＞22.2mmol／L或＜2.7mmol／L；積極降壓治療后高血壓仍未控制；因各種原因拒絕溶栓治療。

1.2 治療方法 所有病例均予rt-PA總量0.9mg／kg，總量的10％靜脈推注5min，其余的90％加入生理鹽水100mL靜滴，輸液泵控速1h滴完。

1.3 評定方法 分別觀察治療前和治療后24h、第7天、第90天的NIHSS評分，第7天、第90天的mRS評分。治療前、治療后24h查頭顱CT、血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、心電圖。本研究重點為不良反應及并發癥。

1.4 統計學方法 運用SPSS 15.0軟件進行處理，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按時間窗分組的不良反應比較 3h溶栓組癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血4例，進展為腦疝4例，死亡3例，再梗死1例；3～4.5h溶栓組癥狀性腦出血3例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血4例，進展為腦疝1例，死亡1例；4.5～9h溶栓組癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血1例，皮膚黏膜出血1例，進展為腦疝1例，死亡1例。各組間不良反應發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 按TOAST分型分組的不良反應比較 大動脈梗死溶栓組出現癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血3例，腦疝1例，再梗死1例，死亡1例；心源性腦梗死溶栓組（33例）癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血5例，腦疝4例，死亡3例；腔隙性梗死患者共8例，未出現不良反應。動脈梗死溶栓組與心源性梗死溶栓組比較，癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發生率、再梗死發生率、病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。心源性溶栓組的皮膚黏膜出血發生率和腦疝發生率較大動脈硬化性腦梗死溶栓組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中治療的有效的治療手段，Rt-PA是目前被證實的治療超早期缺血性卒中最有效的藥物［1-3］，本研究單位已建立了成熟的時間窗內rt-PA靜脈溶栓綠色通道［4］，還開展了4.5～9h多模式CT指導下擴大時間窗靜脈溶栓治療，取得較好的臨床效果。本研究發現針對不同的溶栓時間窗，3～4.5h溶栓組病例的出血轉化發生率稍高于3h溶栓組，但統計分析提示各組間的出血轉化、嚴重不良反應發生率均無顯著差異。4.5h時間窗內靜脈溶栓在取得良好臨床療效的同時，出血風險、嚴重不良反應也在可接受范圍內，與國內外文獻報道近似。但需注意，擴大時間窗的靜脈溶栓病例數較少，其安全性尚需更多的臨床循證依據。另外，在擴大時間窗的靜脈溶栓中，出現1例在靜脈溶栓過程中過敏性休克的病例，經激素、腎上腺素等藥物治療后癥狀好轉，我單位已有文章報道［5］。

本文發現，大動脈梗死溶栓組與心源性梗死溶栓組比較，癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發生率、再梗死發生率、病死率無統計學差異。心源性溶栓組的皮膚黏膜出血發生率和腦疝發生率較大動脈硬化性腦梗死溶栓組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。腔隙性梗死患者病例數較少，癥狀較輕，未出現出血及嚴重不良反應，但是該部分病例因溶栓前NIHSS評分較低，療效評估尚需大樣本進一步評價。心源性腦梗死溶栓后出血的病例癥狀更重，預后更差，其中1例為致命性腦出血；心源性腦梗死患者溶栓后出現腦疝的發生率較高，提示部分患者靜脈溶栓未能阻止病情的進展。另外，心源性腦梗死溶栓后皮膚黏膜的出血發生率較高，提示要避免溶栓前后的有創操作治療和觀察護理。所有的溶栓病例均未出現消化道出血，與常規在溶栓前后用質子泵抑制劑相關，有消化道出血病史和危險因素的患者需尤其重視。

綜上所述，為更好的指導靜脈溶栓治療和判斷預后，需關注靜脈溶栓的不良反應，3～4.5h時間窗溶栓較3h內靜脈溶栓出血不良反應有增加趨勢，但本樣本中無統計學差異。對于心源性腦梗死，溶栓后皮膚黏膜出血和腦疝的發生率較大動脈粥樣硬化性腦梗死相對較高。

［1］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2010，2（4）：50-57；59.

［2］Wahlgren N，Ahmed N，Dávalos A，et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study（SITS-MOST）：an observational study［J］.Lancet，2007，369（9 558）：275-282.

［3］European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee. ESO Writing Committee Guidelines formanagement of ischaemic stroke ischaemic attack 2008［J］.CerebrovascularDis，2008，25（5）：457-507.

［4］楊勇，許淼，潘小平，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療頸內動脈系統腦梗死的療效安全性與分層研究［J］.中國實用醫藥，2010，5（12）：4-6.

［5］陳浩博.重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑致過敏性休克1例［J］.廣東醫學，2009，30（5）：671.

（收稿2014-07-24）

R743.33

A

1673-5110（2015）14-0054-02