重型顱腦外傷性大面積腦梗死24例臨床治療體會(huì)

黃弘杰 林曉元 黃 捷

廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）急診科 深圳 519100

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重影響患者生命健康的顱腦損傷類(lèi)型，如同時(shí)合并大面積腦梗死，將更加導(dǎo)致患者預(yù)后不良［1］。2005-01—2013-12我院共治療重型顱腦外傷性大面積腦梗死患者24例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者24例，男16例，女8例；年齡9～68歲，平均（42．5±8．7）歲。致傷原因：交通傷16例，打擊傷4例，墜落傷4例。受傷至入院時(shí)間1．5～3．5h，平均（1．8±1．3）h。既往有高血壓史5 例，糖尿病史3 例，冠心病史1例?；颊呒韧鶡o(wú)腦梗死病史。

1．2 臨床資料及影像學(xué)檢查 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分5例，6～8分19例?；颊呔蓄^痛、嘔吐等顱高壓癥狀，單側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大1例。合并四肢骨折、臟器損傷3例。入院頭顱CT 示：腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫7例，硬膜下血腫6例，多發(fā)腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫3例，硬膜外血腫2例，彌漫性軸索損傷3例，原發(fā)性腦干損傷2例，彌漫性腦腫脹1例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。血腫量11～60mL，平均（35±11．5）mL。入院后CT 復(fù)查均發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死灶，顱腦外傷至梗死灶形成時(shí)間：≤12h3例，12～24 h 3例，＞24～72h16例，≥72h2例。梗死灶位于額顳葉5例，顳葉5例，額顳頂葉3例，顳枕葉7例，頂枕葉2例，基底節(jié)區(qū)2例。

1．3 治療方法 19例患者入院后急診手術(shù)治療，行大骨瓣開(kāi)顱、血腫清除術(shù)，術(shù)后去骨瓣減壓。5例血腫量較少，以原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為主的患者先行保守治療，因意識(shí)障礙加重復(fù)查CT 示大面積腦梗死形成，立即行去大骨瓣減壓術(shù)。所有患者發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死后均予鈣離子拮抗劑，自由基清除劑，保持血容量穩(wěn)定。

1．4 結(jié)果 傷后6個(gè)月，死亡5例，植物生存4 例，重殘6例，中殘7例，良好2例。

2 討論

2．1 病理機(jī)制 大面積腦梗死的診斷依據(jù)為：梗死灶直徑≥4．0cm2，或梗死灶位于1個(gè)或多個(gè)腦葉，或梗死面積≥同側(cè)大腦半球面積的2／3［2-3］。其主要發(fā)病機(jī)制包括：（1）外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)中對(duì)腦血管的損傷、止血不徹底，均可造成血管平滑肌收縮，腦血管痙攣?zhàn)罱K導(dǎo)致腦梗死。（2）顱內(nèi)血腫、腦水腫及腦疝引起的血管壓迫、移位，血液循環(huán)受阻。（3）外傷后腦灌注下降，血流遲緩，以及脫水藥物的使用，導(dǎo)致血液黏滯度增高、腦血管微循環(huán)障礙。（4）有高血壓，冠心病等基礎(chǔ)疾病，以及老年患者對(duì)缺血、缺氧耐受能力差，血管調(diào)節(jié)能力障礙。

2．2 診斷 重型顱腦外傷性大面積腦梗死早期診斷較困難，主要原因有：（1）入院后首次頭顱CT 檢查難以發(fā)現(xiàn)梗死灶，本組研究中梗死灶最早形成時(shí)間為傷后6h，最晚形成時(shí)間為傷后78h，與吳明燦等［4］報(bào)道相似。（2）大面積腦梗死的癥狀和體征易被顱腦原發(fā)性損傷所掩蓋。（3）患者難以耐受核磁共振等對(duì)梗死灶較為敏感的檢查。對(duì)此類(lèi)疾病的診斷，我們認(rèn)為重型顱腦外傷患者如出現(xiàn)以下情況，需考慮大面積腦梗死的形成：（1）入院時(shí)有腦疝癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦壓高，腦波動(dòng)差；（2）先行手術(shù)治療以及暫行保守治療的患者，病情未好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)原發(fā)顱腦損傷不能解釋的神經(jīng)功能損傷。對(duì)上述患者及時(shí)行頭顱CT 復(fù)查有助于早期明確診斷［5］。

2．3 治療 大面積腦梗死是顱腦外傷臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)后不良，綜合使用手術(shù)及藥物治療有助于改善患者的預(yù)后。本組研究中，均采用大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，骨瓣下界需平中顱窩底，暴露顳極。該術(shù)式可有效增加顱腔容積，使腦疝組織有回納空間，避免骨瓣過(guò)小而形成切口疝［6-7］。術(shù)中需徹底清除血腫及壞死腦組織，暴露側(cè)裂血管從而有利于減壓。頭皮及皮下嚴(yán)格止血，避免滲血造成的腦血管痙攣。在積極治療原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上，繼續(xù)行預(yù)防腦血管痙攣的治療，包括對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者行腰穿置管持續(xù)引流，使用鈣離子拮抗劑等。為緩解缺血、缺氧及腦水腫對(duì)腦組織的損傷，對(duì)考慮昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者行氣管切開(kāi)，器械通氣等治療，并予冬眠合劑及自由基清除劑等藥物治療［8］。根據(jù)病情變化，調(diào)整止血藥物及甘露醇等脫水藥物的劑量，避免大劑量持續(xù)脫水造成的血液濃縮［9］。監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，必要時(shí)使用低分子右旋糖酐維持有效循環(huán)血量。

綜上所述，重型顱腦外傷性大面積腦梗死患者病情危重，早期診斷，及時(shí)合理的手術(shù)治療，術(shù)后抗血管痙攣、改善腦血管微循環(huán)有助于改善患者的預(yù)后。

［1］Tawil I，Stein DM，Mirvis SE，et al．Posttraumatic cerebral infarction：incidence，outcome，and risk factors［J］．JTrauma，2008，64（4）：849-853．

［2］姚益群，劉莉萍，傅丹，等．25例老年顱腦外傷性大面積腦梗死臨床分析［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（2）：164-165．

［3］黃繩躍，王升寧，黃克清．顱腦損傷與大面積腦梗死［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（1）：48-49．

［4］吳明燦，陳世潔，羅國(guó)才，等．外傷性大面積腦梗死的手術(shù)治療［J］．山東醫(yī)院，2010，50（4）：56-57．

［5］車(chē)大剛，程波．外傷性腦梗死20例臨床分析［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（1）：126-127．

［6］陳紅春．重型顱腦外傷合并外傷性大面積腦梗死22 例救治體會(huì)［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（20）：3 985-3 986．

［7］黃海林，成剛，譚學(xué)書(shū)，等．外傷性腦梗死的臨床診治［J］．華西醫(yī)學(xué)，2008，23（3）：457-458．

［8］廉坤，徐蔚，付國(guó)平，等．外傷性腦梗死的亞低溫114例臨床治療分析［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：82-85．

［9］陳磊，王玉海，蔡學(xué)見(jiàn)，等．重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：487-490．