側腦室置管外引流加腦室灌注聯合腰大池引流治療顱內感染的臨床療效

柯于勇 劉 軍

湖北陽新縣人民醫院神經外科 陽新 435200

顱內感染是神經外科手術后最嚴重的并發癥之一，由于其發病急驟、病情進展迅速、治療困難，直接影響患者預后，導致病死率增加，積極有效的控制感染，可改善患者預后。我科對開顱術后合并顱內感染的患者，在靜脈給予敏感抗菌藥物基礎上，行側腦置管外引流加腰大池引流聯合持續腦室灌注抗菌藥物治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-11—2013-10開顱術后發生顱內感染患者32例，男23例，女9例，年齡15～69歲，平均（45±10）歲。動脈瘤術后感染1例，非腦室內腦腫瘤切除術后12例，重度顱腦外傷術后感染8例，腦室內腫瘤術后感染5例，腦出血腦室外引流后感染6例。所有患者體溫均＞38．5℃，腦膜刺激征陽性，血常規檢查示白細胞數＞10 000×109個／L，中性粒細胞百分比＞75%；腦脊液檢查見外觀渾濁，有絮狀物，白細胞計數＞500×106／L，多核細胞數＞50%，糖定量＜2．0mmol／L。

1．2 治療方法

1．2．1 全身抗感染治療：患者確診為顱內感染后，腦脊液檢查明確致病菌者，靜脈給予相應敏感抗菌藥物治療，首次未培養出致病菌者暫給予經驗性抗菌藥物，待明確致病菌后改用敏感抗菌藥。所有患者均常規行脫水和一般營養支持治療。

1．2．2 側腦室置管及腦室內灌注方法［1］：患者仰臥位，取前額中線旁開2cm，發際上2cm 處為穿刺點，切開約3．0cm切口，以顱鉆鉆孔，以帶芯腦室引流管垂直兩外耳道連線方向進入5～6cm，拔出針芯，見腦脊液流出，關閉引流管，關閉切口，固定引流管，接三通并連接無菌引流瓶。置管成功后，根據藥敏實驗結果選擇對患者中樞神經系統不良反應較小的敏感抗菌藥物行腦室內灌注，依藥物半衰期決定每日灌注頻率，灌注后關閉引流管4h左右開放引流，待顱壓穩定時開放腰大池引流管。

1．2．3 腰大池置管方法［2］：患者取側臥位，頭部和雙下肢屈曲，取L3～L4或L4～L5間隙為穿刺點，用18號硬膜外套管針穿刺，穿刺成功后，將導管置人椎管蛛網膜下腔約5cm，置入不宜過深，以免觸及脊髓，見有腦脊液流出后拔出套管。固定引流管，接三通并連接無菌引流袋，高度與外耳道連線平齊。根據顱壓情況調節流速及引流袋的高度，每日引流量以200～250mL為宜。

1．3 引流管拔除指征 癥狀明顯改善，體溫恢復正常水平，連續3次CSF 檢查結果均未培養出致病菌，腦脊液外觀清亮，白細胞計數、糖定量正常，血常規檢查正常。

1．4 統計學方法 采用SPSS 18．0統計學軟件進行數據處理，計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗，P＜0．05差異有統計學意義。

2 結果

2．1 治療前后患者各項指標 治療前平均體溫（38．0±0．5）℃，白細胞數14．0×109個／L，腦脊液狀態為渾濁，有絮狀物；治療后平均體溫（36．4±1．0）℃，白細胞數6×109／個／L，腦脊液狀態為清亮。經治療26 例患者符合拔管指征，1例死亡，2例植物生存，腦積水3例，接受V-P分流手術。

2．2 治療后患者血常規和腦脊液檢查 外周血象：WBC＜10×109個／L 26 例，（10～15）×109個／L 3例，（15～20）×109個／L 2例，＞20×109個／L 1例。腦脊液常規生化檢查：WBC（20～100）×106／L 26例，（100～1 000）×106／L 5例，＞1 000×106／L 1例。

3 討論

開顱術后出現顱內感染的發生率為0．12%～5%，一旦發生，嚴重影響患者預后，如得不到有效控制，病死率約為20%［2］。開顱術后腦室、蛛網膜下腔、硬膜外腔可能都完全相通，易導致的混合性感染，嚴重者有可能從皮下到腦室內都存在積膿，所以開顱術后的顱內感染十分特殊［3］。由于大多數藥物均不易透過血腦屏障，單純的靜脈給藥效果較差。單純的側腦室外引流對第三和第四腦室及其以下部位蛛網膜下腔內腦脊液清除速度慢，易至炎性腦脊液聚集導致蛛網膜粒被膿栓堵塞，腦脊液循環障礙，誘發梗阻性腦積水。如何有效的將炎性腦脊液清除，促進腦脊液的循環，是預防和治療顱內感染的關鍵［4-5］。在全身應用抗菌藥物基礎上聯合腦室內局部給藥和腦脊液引流，有助于迅速控制顱內感染、減輕腦膜刺激癥狀、促進腦脊液代謝，避免長期大量靜脈給藥的不良反應［6］。腰大池置管可以避免頻繁腰穿的痛苦，便于隨時留取CSF標本進行檢查，其聯合測腦室引流能加速腦內炎性CSF的引流，有效預防腦積水，有助于清除有害物質，緩解腦血管痙攣，減輕感染對腦功能的損傷，加速患者預后及降低住院費用。但臨床中需注意腰大池引流速度和引流量的控制，引流量控制在10mL／h內，200～250mL／d為宜，以免發生低顱壓和腦疝；密切觀察引流管的通暢情況，避免引流管脫落或折疊，一旦發現引流不通暢可用少許生理鹽水沖洗，穿刺與更換引流瓶時應嚴格無菌操作，避免醫源性感染和顱內積氣的發生。加強引流管無菌管理，嚴格無菌操作，對防治顱內感染起到事半功倍效果［7］。

總之，在全身應用敏感抗生素的同時，給予側腦置管外引流持續腦室灌注給藥加腰大池引流，能迅速有效控制顱內感染，降低患者致死、致殘率。

［1］梁保中，黃銳，趙穎，等．雙側側腦室引流結合終池置管腦脊液置換術治療重型腦室出血的療效［J］．中國老年學雜志，2011，31（20）：3 892-3 893．

［2］秦忠宗，王輝，李文勝，等．腰大池置管持續引流結合鞘內注射治療顱內感染27例療效觀察［J］．海南醫學，2009，20（12）：37-39．

［3］劉勝初，周玉璞．連續灌洗引流治療開顱術后嚴重顱內感染的臨床分析［J］．海南醫學，2008，19（8）：88-89．

［4］Araki T，Emoto M，Yokoyama H，et al．The association of plasma adiponectin level with carotid arterial stiffness［J］．Metabolism，2011，5（5）：587-592．

［5］Araki T，Emoto M，Teramura M，et al．Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2diabetic patients treated with pioglitazone and metformin．［J］．Metabolism，2012，55（8）：996-1 001．

［6］吳鋒．鞘內注射治療顱內感染的臨床進展［J］．中國綜合臨床，2002，18（12）：1 059-1 060．

［7］Conen A，Walti LN，Merlo A，et al．Characteristics and treatment outcome ofcerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults：a retrospective analysis over an 11-year period［J］．Clin Infect Dis，2008，47（1）：73-82．