貧血致陳舊腦梗死癥狀復(fù)發(fā)臨床分析

王 麗 田 剛湖北孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 孝感 432100

貧血致陳舊腦梗死癥狀復(fù)發(fā)臨床分析

王 麗 田 剛
湖北孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 孝感 432100

目的 分析系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致陳舊性神經(jīng)功能缺損癥狀的惡化或再發(fā)原因，以期提高診斷水平。方法 回顧性分析2例因貧血導(dǎo)致陳舊腦梗死癥狀復(fù)發(fā)的臨床資料。結(jié)果 2例患者均表現(xiàn)為偏側(cè)肢體乏力，同既往腦梗死癥狀相同，CT提示陳舊性腦軟化灶；結(jié)合患者存在貧血，給予輸血治療后患者肢體無力癥狀快速緩解。結(jié)論 系統(tǒng)性疾病可導(dǎo)致陳舊性神經(jīng)功能缺損癥狀的惡化或再發(fā)，積極糾正系統(tǒng)性疾病，有時可迅速緩解患者的癥狀，改善預(yù)后，應(yīng)重視系統(tǒng)性疾病對腦血管病患者的影響，避免誤診。

系統(tǒng)性疾病；貧血；陳舊性神經(jīng)功能缺損癥狀；惡化；再發(fā)

系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致陳舊性神經(jīng)功能缺損癥狀的惡化或再發(fā)臨床中較常見，但我們對該類現(xiàn)象往往認(rèn)識不夠，常誤診為急性腦血管病收入神經(jīng)內(nèi)科。貧血導(dǎo)致陳舊腦梗死癥狀的復(fù)發(fā)的病例國內(nèi)尚未見報道。本研究報道2例因貧血導(dǎo)致陳舊腦梗死癥狀復(fù)發(fā)的病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，目的是加強(qiáng)對該類疾病的認(rèn)識，做到早診斷、早治療，改善患者的預(yù)后。

1 臨床資料

病例1：患者女，56歲。因“左側(cè)腰痛1a，再發(fā)伴發(fā)熱3d”入住我院泌尿外科。患者于1a前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰痛，呈陣發(fā)性絞痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙腎輸尿管B超提示左輸尿管結(jié)石，并給予解痙抗感染治療1周后，患者腰痛癥狀緩解。于入院前3d患者再發(fā)左側(cè)腰痛并出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染治療，癥狀無緩解，遂來我院門診收入泌尿外科。既往史：原發(fā)性高血壓2級，極高危；2a前腦梗死史，表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力，通過康復(fù)治療后，癥狀基本改善；否認(rèn)其他特殊病史及藥物過敏史。用藥史：非洛地平緩釋片5mg，1次/d；拜阿司匹林片100mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片10mg，1次/d（晚）。入院后體格檢查：神志清楚，痛苦面容；心肺聽診未及明顯異常；腹軟，無壓痛及反跳痛；左腎區(qū)叩痛；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：雙腎輸尿管CT及三維重建示左輸尿管第2狹窄處陽性結(jié)石伴左腎及左上段輸尿管積水；大便常規(guī)，血生化，輸血前全套，血凝三項，心電圖，胸片未見明顯異常；血常規(guī)示白細(xì)胞7.95×109L-1，紅細(xì)胞4.02×1012L-1，血紅蛋白120g/L，中性粒細(xì)胞百分率90.6％，余基本正常；尿常規(guī)示白細(xì)胞450μL-1，細(xì)菌1 250μL-1，余基本正常；入院后給予解痙抗感染治療4d后行左側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)，術(shù)后導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，可見導(dǎo)尿管引流出紅色尿液。術(shù)后給予止血及抗感染。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞5.45×109L-1，紅細(xì)胞2.80×1012L-1，血紅蛋白70g/L，中性粒細(xì)胞百分率70.10％，余基本正常。患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，癥狀同2a前腦梗死的癥狀相同。急請神經(jīng)內(nèi)科會診，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：血壓120/70mmHg；神志清楚；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動充分；額紋等稱，左側(cè)鼻唇溝稍淺，口角下垂，伸舌稍左偏；懸雍垂居中，咽反射正常；右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)Babinski征陽性；感覺正常；右側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗均正常，左側(cè)肢體因無力而不能檢查。于當(dāng)日完善頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦軟化死，與2a前的梗死灶一致；考慮患者可能有新發(fā)的腦梗死，現(xiàn)頭顱CT未顯示病灶，遂將患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。轉(zhuǎn)入后結(jié)合患者血常規(guī)考慮患者有失血性貧血，于術(shù)后第3天給予輸血治療，術(shù)后第4天查房患者左側(cè)肢體無力及口角歪斜的癥狀完全緩解。術(shù)后第6天復(fù)查頭顱MRI右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦軟化死，同2a前病灶一致。患者血尿癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后出院。

病例2：患者男，62歲。因“右側(cè)肢體無力伴口角歪斜2d”收入神經(jīng)內(nèi)科。既往史：2型糖尿病；3a前腦梗死病史，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力，通過康復(fù)治療癥狀基本改善；有青霉素過敏史。用藥史：拜阿司匹林片100mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片10mg，1次/d（晚）；二甲雙胍片500mg，3次/d（飯后）。入院后體格檢查：神志清楚，貧血面容，反應(yīng)靈敏，定位覺正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，右側(cè)偏盲，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌尚居中，余顱神經(jīng)檢查正常；左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)肢體腱反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.9×109L-1，紅細(xì)胞2.9×1012L-1，血紅蛋白61g/L，中性粒細(xì)胞百分率71.8％，平均紅細(xì)胞體積75fL，余基本正常；血生化示尿素氮20.1mmol/L，肌酐123.1μmol/L，血糖7.5mmol/L，余正常；大便潛血陽性；尿常規(guī)及血凝三項正常；心電圖及胸片正常；頭顱CT示右頂枕葉陳舊性的腦軟化灶，同3a前頭顱CT描述的病灶一致。因患者大便潛血陽性，考慮患者有消化道出血，囑患者停用拜阿司匹林片；結(jié)合患者血常規(guī)提示患者有顯著的低色素小細(xì)胞性貧血，在緊急輸血后患者的局灶性缺損癥狀快速緩解，并恢復(fù)到正常。后請消化內(nèi)科會診并完善內(nèi)鏡檢查及腹部增強(qiáng)CT掃描，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)結(jié)腸有一占位性病變，考慮腫瘤可能性大。該患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)較好。

2 討論

2.1 類似誤診分析 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致既往神經(jīng)功能缺損癥狀的惡化或再發(fā)臨床較常見，但我們往往對該現(xiàn)象缺乏足夠的認(rèn)識，以致出現(xiàn)誤診，導(dǎo)致治療延遲。臨床最常見的低血糖反應(yīng)，部分患者在意識障礙的基礎(chǔ)上往往伴肢體的偏癱，頭顱CT提示陳舊性腔隙性梗死，患者往往以急性腦血管病收入院，而糾正患者血糖后，患者偏癱癥狀可完全緩解，屢見誤診報道［1-2］。低血糖導(dǎo)致患者既往腦梗死癥狀再發(fā)的機(jī)制考慮陳舊性腦梗死病灶在血糖降低時，病灶周圍腦細(xì)胞葡糖糖供應(yīng)不足和氧供降低，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)缺損癥狀的復(fù)發(fā)。曾有腦卒中而隨后神經(jīng)功能部分或全部恢復(fù)患者，在接受咪達(dá)唑侖后，先前的神經(jīng)缺損癥狀可有短暫的復(fù)發(fā)，Lazar等［3］認(rèn)為γ-氨基丁酸遞質(zhì)在其中起關(guān)鍵作用。Kajimuar等［4］實驗發(fā)現(xiàn)，苯二氮類藥物導(dǎo)致的睡眠與正常生理性睡眠相比，腦血流量顯著減少，這也可解釋陳舊性卒中患者神經(jīng)缺損癥狀的再發(fā)。報道顯示，納洛酮有逆轉(zhuǎn)缺血性神經(jīng)功能缺損的作用，提示阿片受體依賴機(jī)制在局灶性腦損害的恢復(fù)中起了作用。現(xiàn)有證據(jù)顯示，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中，炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步使病損惡化。炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子可直接損傷神經(jīng)元，導(dǎo)致炎性細(xì)胞從外周侵入而出現(xiàn)繼發(fā)的免疫損傷，或引起神經(jīng)元功能可逆性改變［5-6］。許多疾病伴細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，包括失血和慢性疾病性貧血（如慢性腎衰竭、慢性炎癥性腸病、充血性心力衰竭或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）［7］。另外，惡性疾病患者可有一定程度細(xì)胞因子的過度表達(dá)［8］，這種細(xì)胞因子的紊亂可導(dǎo)致患者既往神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的復(fù)發(fā)。

2.2 教訓(xùn)反思 本文報道的2例患者基于對輸血的快速反應(yīng)，推斷這2例患者是因貧血導(dǎo)致既往病損的腦組織供氧減少，引起既往腦梗死癥狀的復(fù)發(fā)。癥狀復(fù)發(fā)或陳舊性的局灶性神經(jīng)缺損癥狀進(jìn)一步惡化的病理生理機(jī)制可用末端效應(yīng)來解釋。這一原則在那些常見的系統(tǒng)性病變情況下很適用，此類病變可引起或加重缺血缺氧。因此，既往有腦卒中或其他持續(xù)的局灶性腦損害患者在伴有系統(tǒng)性疾病時，既往神經(jīng)功能缺損癥狀的惡化或再發(fā)，除由于動脈或靜脈閉塞引起的新發(fā)的缺血性腦血管病的同時，積極處理系統(tǒng)性疾病，可迅速改善患者的癥狀。

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（收稿2014-07-12）

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1673-5110（2015）11-0094-02