臨床藥師在腦干出血并肺部感染患者中的作用

冀建偉 胡 筱鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院西藥學(xué)部 鄭州 450014 鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2012級(jí)5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師在腦干出血并肺部感染患者中的作用

冀建偉1）胡 筱2）
1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院西藥學(xué)部 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2012級(jí)5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師；腦梗死；肺部感染；利奈唑胺

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)已由傳統(tǒng)的供應(yīng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥師也由單純性的從事藥品供應(yīng)向參與臨床藥物治療轉(zhuǎn)變。臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的核心參與臨床藥物治療的全過程，以藥學(xué)的視角為醫(yī)師提供藥物治療過程中的相關(guān)信息，為患者的藥物治療提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥品種和相關(guān)的服務(wù)，以保證患者在藥物治療中獲得最大的治療收益，在臨床藥物治療中發(fā)揮重要的作用。現(xiàn)通過筆者在參與臨床藥物治療過程中的實(shí)例探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 病例資料

患者，女，56歲。以“2個(gè)月前突發(fā)昏迷后并左側(cè)肢體活動(dòng)不利，間斷發(fā)熱1個(gè)月，伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短1周”為主訴入院我院ICU。初步診斷：腦干出血、醫(yī)院獲得性肺炎、氣管切開術(shù)后、腎功能不全。入院血常規(guī)示，WBC：11.78×109L-1，N％：80.2％，RBC 4.4×1012L-1，Hb 125g/L，PLT 276×109L-1；給予燈盞花素改善腦血液循環(huán)，注射用氨溴素60mg，q8h靜脈推注，美羅培南0.5g靜滴，q8h，聯(lián)合利奈唑胺0.6g靜滴抗感染，q12h，每日嚴(yán)格控制出入水量。入院第7天，血清白蛋白30.3g/L，血常規(guī)示患者白細(xì)胞下降，紅細(xì)胞下降，特別是血小板下降明顯，臨床藥師查閱文獻(xiàn)后，考慮可能為利奈唑胺引起的不良反應(yīng)，提醒醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，必要時(shí)停用利奈唑胺。入院第11天，血常規(guī)示，WBC 4.14×109L-1，N％：43.1％，RBC 3.24×1012L-1，Hb 82g/L，PLT 104×109L-1；外周血細(xì)胞形態(tài)及性質(zhì)分析未見異常；監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞三系均明顯下降，紅細(xì)胞已低于臨界值，血小板與用藥前相比下降61％，為避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床藥師建議醫(yī)師停用利奈唑胺，同時(shí)結(jié)合患者的肌酐清除率，調(diào)整抗感染治療方案為萬古霉素0.5g靜滴，q12h，聯(lián)合美羅培南0.5g靜滴，q8h，醫(yī)師采納上述意見。入院第18天，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)血細(xì)胞三系較之前有所升高。

2 病例分析

2.1 患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的原因 全血細(xì)胞減少癥（pancytopenia，PCP）是指外周血象中3種有形成分同時(shí)減少［1］。PCP不是疾病的診斷，而是引起血液有形成分減少的疾病的共同臨床表現(xiàn)。引起PCP的原因包括造血系統(tǒng)血細(xì)胞生成減少、血細(xì)胞破壞增多、血細(xì)胞丟失、相對(duì)減少、藥物因素（主要是抗腫瘤藥和抗菌藥物等）［1］。

對(duì)于該患者老年女性，既往體健，外周血細(xì)胞形態(tài)及性質(zhì)分析示無異常，基本可排除骨髓造血系統(tǒng)病變；腹部B超示肝脾無異常，患者無導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的疾病，基本可排除脾功能亢進(jìn)；患者無大出血史，由于腎功能不全，每日嚴(yán)格控制出入水量，因此引起血細(xì)胞減少最可能的原因?yàn)樗幬镆蛩亍Ｃ懒_培南和利奈唑胺均可引起全血細(xì)胞減少，其中美羅培南引起的全血細(xì)胞減少較罕見，而利奈唑胺引起全血細(xì)胞減少的發(fā)生率較高，約13％［2］。因此，利奈唑胺可能是患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的最重要原因。

臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)顯示，高齡［2］、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用［3］、腎功能不全［4］、每日劑量≥22mg·kg-1［4］、治療周期長(zhǎng)［5］、血細(xì)胞基線水平低［6］、女性、低血清白蛋白水平［7］、肝功能異常［7］等均為利奈唑胺引起血液系統(tǒng)毒性的高危因素。對(duì)于該患者，老年女性（年齡56歲），入院時(shí)Scr 147mmol/L，計(jì)算腎小球?yàn)V過率為36mL/min，中度腎功能不全，予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染，每日利奈唑胺的給藥劑量27.9mg·kg-1，患者血生化示ALB 30.3g/L，存在低蛋白血癥，這些均為利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性的高危因素。

根據(jù)藥物不良反應(yīng)的判斷方法，患者入院第11天出現(xiàn)的全血細(xì)胞減少符合利奈唑胺已知的不良反應(yīng)，存在混雜因素（美羅培南也可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少），停用利奈唑胺后血細(xì)胞3系均上升，撤藥試驗(yàn)陽(yáng)性，因此出現(xiàn)的全血細(xì)胞減少很可能是利奈唑胺引起的不良反應(yīng)。

2.2 利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性的處理 利奈唑胺的血液系統(tǒng)毒性是其固有的特性，因此一旦患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少應(yīng)立即停藥。利奈唑胺引起的血細(xì)胞減少往往是可逆的，對(duì)于輕度血細(xì)胞減少者一般停藥1～2周即可恢復(fù)；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的血細(xì)胞減少（如PLT＜30×109L-1）和（或）發(fā)生嚴(yán)重出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮靜脈輸注血小板，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞生成素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少時(shí)應(yīng)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

由于發(fā)現(xiàn)較早，該患者出現(xiàn)了輕度的血細(xì)胞減少，臨床藥師及時(shí)建議醫(yī)師停藥，未給予其他處理，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，1周后血細(xì)胞基本恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

該患者入院后依據(jù)病情及藥敏結(jié)果，醫(yī)師和臨床藥師初始抗感染治療方案選擇利奈唑胺聯(lián)合美羅培南，但治療過程中出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，通過查閱文獻(xiàn)，該患者存在利奈唑胺導(dǎo)致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)停用利奈唑胺后血細(xì)胞逐漸回升。臨床藥師作為藥物治療團(tuán)隊(duì)中的一員，通過藥學(xué)的視角幫助醫(yī)師分析問題，解決潛在的用藥問題。臨床藥師通過廣泛查閱文獻(xiàn)，分析病情，在用藥過程中監(jiān)測(cè)患者的血象，及時(shí)建議醫(yī)師停用利奈唑胺，避免更嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］黃鳳飛，衷長(zhǎng)吉，張國(guó)成.全血細(xì)胞減少癥病因研究進(jìn)展［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，32（1）：176-180.

［2］劉巖，俞森洋.高齡嚴(yán)重感染患者應(yīng)用利奈唑胺的療效及其對(duì)血小板的影響［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（3）：198-201.

［3］王海燕，崔杰，候莉.靜脈注射利奈唑胺致血小板減少的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2010，7（5）：266-268.

［4］Hiraki Y，Tsuji Y，matsumoto K，et al.Influence of linezolid clearance on the induction of thrombocytopenia and reduction of hemoglobin［J］.Am J Med Sci，2011，342（6）：456-460.

［5］Birmingham MC，Rayner CR，Meagher AK，et al.Linezolid for the treatment of multidrug-resistant，gram-positive infections：experience from a compassionate-use program［J］.Clin Infect Dis，2003，36（2）：159-168.

［6］Grau S，Morales-Molina JA，Mateu-de Antonio J，et al.L-inezolid：low pre-treatment platelet values could increase the risk of thrombocytopenia［J］.J Antimicrob Chemother，2005，56（2）：440-441.

［7］趙文艷，張健.利奈唑胺的血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)及其防治［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2012，14（5）：294-298.

［8］王天琳，郭代紅.利奈唑胺致血小板減少癥的研究進(jìn)展［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2012，14（6）：365-368.

（收稿2014-07-15）

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