均衡性雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效觀察

陳競怡 謝明輝 聶會生 苑國強 楊利軍（通訊作者）河北高邑縣醫院 高邑 051330 河北鹿泉市人民醫院 鹿泉 050200 河北保定市第四醫院 保定 071000 河北醫科大學第二醫院 石家莊 050000

均衡性雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效觀察

陳競怡1）謝明輝1）聶會生2）苑國強3）楊利軍4）（通訊作者）
1）河北高邑縣醫院 高邑 051330 2）河北鹿泉市人民醫院 鹿泉 050200 3）河北保定市第四醫院 保定 071000 4）河北醫科大學第二醫院 石家莊 050000

均衡性雙側去骨瓣減壓術；重型顱腦損傷

重度顱腦損傷患者在腦損傷發生后，顱內壓可能存在被動型升高，腦組織受到壓迫而發生壞死，如果減壓不夠及時，會對腦部造成不可逆轉的實質性損傷［1］。臨床治療中較為常用的有效常規治療方法為標準外傷大骨瓣減壓術。在硬膜外血腫或硬膜下血腫的重型顱腦損傷患者中，如果是以雙側額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦水腫或腦腫脹，臨床治療中選擇標準大骨瓣減壓術還是雙側去骨瓣減壓術，還無確切的標準［2］。本次研究中對均衡性雙側去骨瓣減壓術與非均衡性去骨瓣減壓術的臨床效果進行分析，探討重型顱腦損傷的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合2007年江基堯等［3］主編的《顱腦創傷臨床救治指南》第3版中重型顱腦損傷的臨床診斷標準；（2）合并硬膜外或硬膜下血腫的雙側額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷或彌漫性腦水腫或腦腫脹患者；（3）受傷后意識障礙程度進行性加深，同時存在單側瞳孔放大等腦疝臨床癥狀；（4）顱腦CT診斷存在腦干基底池顯著減小甚至消失，中線結構受到壓迫或發生位移，腦室系統減小；（5）患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并腹部、胸部、脊柱或脊髓存在致命性外傷的患者；（2）存在嚴重凝血功能障礙的患者；（3）存在嚴重心、腎、肺、肝重要器官的功能性障礙患者。

1.2 一般資料 選擇我院2009-01—2013-12神經外科收治的腦外傷患者78例，均符合本次研究的納入標準。根據治療方法的不同分為2組。觀察組39例，男21例，女18例；年齡31～64歲，平均（42.1±6.2）歲；受傷至入院時間2～8h，平均（3.2±1.6）h；閉合性顱腦損傷24例，開放性顱腦損傷15例，中線移位19例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分11例，6～8分20例，9～12分8例。對照組39例，男22例，女17例；年齡32～63歲，平均（41.9±6.0）歲；受傷至入院時間1～9g，平均（3.0±1.7）h；閉合性顱腦損傷22例，開放性顱腦損傷17例，中線移位21例；GCS 3～5分12例，6～8分21例，9～12分6例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均在入院后快速完成術前談話、手術評估以及相關的術前準備，完成后及早行開顱手術治療。對照組患者行非均衡性去骨板減壓術，體位選擇為平臥位，將患者受傷一側的肩部墊高，頭部向手術的對側偏轉45°，骨窗開窗尺寸為12cm×15cm。首先，行單側標準外傷大骨瓣減壓術，手術過程中發現存在顱內壓嚴重升高、急性腦膨出、術后腦梗死或腦水腫等，再次腦疝后行對側的標準外傷大骨瓣減壓術。觀察組患者行均衡性雙側去骨瓣減壓術，體位選擇為平臥位，頭皮切口起點為雙側顴弓的上緣耳屏前1cm的位置，經由耳廓上方向后上方繞過頂結節向前，終點為額部發際內中線旁邊的2cm位置。首先，行瞳孔散大一側的去骨瓣減壓術，顱內壓嚴重升高的患者首先將部分硬膜下血腫清除，完成顱內高壓危象的逆轉后，快速完成對側的去骨瓣減壓術。手術治療原則為硬膜外血腫首先清除，之后清除硬膜下血腫。清除腦挫裂傷病灶與血腫后腦組織的張力仍較高，可考慮在完成額顳極切除后行顱內減壓術。將蛛網膜下腔與側裂池血性腦脊液沖洗干凈，以生理鹽水反復沖洗基底池。放置引流管后行硬腦膜減張縫合，逐層關閉顱腔。2組患者均在術后進行綜合性對癥治療，采取深靜脈血栓以及肺部感染等并發癥的積極預防治療，如有必要行氣管切開術。

1.4 療效評價標準［4］記錄患者手術過程中是否存在腦膨出，術后是否并發腦梗死或切口疝，治療3個月與6個月后統計病死率，同時以格拉斯哥預后評分（GOS）進行神經功能恢復評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行統計學處理，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 2組治療后3個月與6個月的病死率比較，見表1。觀察組治療后3個月的病死率與對照組比較無顯著差異，6個月時顯著低于對照組（P＜0.05）。2組GOS評分比較見表2。觀察組治療后3個月與6個月的GOS評分較對照組明顯提高（P＜0.05）。

表1 2組治療后3、6個月病死率比較 ［n（％）］

表2 2組治療后3、6個月GOS評分比較 （±s，分）

表2 2組治療后3、6個月GOS評分比較 （±s，分）

組別 n 3個月 6個月觀察組39 3.28±1.19 3.58±1.09對照組 39 2.63±1.15 2.71±1.35 t值2.1673 2.5519 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發癥 2組并發癥情況比較見表3。觀察組患者切口疝、腦梗死、腦膨出并發癥的發生率較對照組顯著降低（P＜0.05）。

表3 2組并發癥發生情況比較 ［n（％）］

3 討論

重型顱腦損傷（serious brain injury，SBI）是指格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma score，GCS）≤8分，且昏迷＞6h的顱腦損傷，是各種外傷中最嚴重的損傷［5］。其病死率、致殘率高，病死率一般為30％～50％，發病突顯急、危、重的特點，必須爭分奪秒進行救治［6］。目前，臨床收治的重型顱腦損傷，多數由交通事故、高層建筑意外墜落引起。均衡性雙側去骨瓣減壓術能夠使患者顱腦雙側均衡減壓，對兩側顱腔壓力差的消除有明顯的效果，能夠避免中線結構的位移與擺動，緩解腦干組織的受壓迫程度，避免二次損傷，明顯改善腦血管與腦組織的受壓迫情況，減少腦組織的缺血與缺氧狀況，減輕缺血引發的再灌注腦損傷［7］。本次研究中，觀察組患者術后3個月時的病死率與對照組無明顯差異，而術后6個月的病死率較對照組顯著降低，說明均衡性雙側去骨瓣減壓術在術后病死率的降低方面具有顯著的優勢。而觀察組患者術后3個月與6個月的GOS評分均顯著高于對照組，表明均衡性雙側去骨瓣減壓術在神經功能康復中有明顯優勢。

顱腦損傷患者遲發型血腫的發生與壓力填塞效應的緩解與消失具有明顯的相關性，特別是在減速性損傷中，腦組織中挫傷的小血管與橋靜脈易由于剪切力的存在而引發損傷，但在受傷后直至顱腦CT時，腦血腫與水腫引發的顱內高壓還未形成大量血腫，所以入院急診的CT診斷未完全表現。采取脫水、去骨瓣、硬膜剪開、清除血腫后，壓力填塞效應的突然緩解或消失，破損血管快速出血，而腦血管的自動調節功能受到麻痹，清除血腫后外部壓力迅速降低，發生腦血管的被動型擴張，腦部血流量迅速增多，腦組織體積急速增加，從而引發急性腦膨出［8］。均衡性去骨瓣減壓術是在雙側開顱的條件下完成的，如果發現首先開顱的一側腦膜張力過高，則在這一側行部分血腫小切口清除后進行對側開顱手術，再次剪開硬腦膜，可顯著降低術中腦膨出的發生率，避免二次傷害。本次研究中觀察組腦膨出、切口疝與腦梗死發生率較對照組顯著降低。

綜上所述，均衡性雙側去骨瓣減壓術治療以雙側額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦水腫或腦腫脹的重型顱腦損傷，能夠有效改善患者術后神經功能的康復效果，降低病死率，減少并發癥的發生，具有較高的臨床應用價值。

［1］鄭艷梅.雙側去骨瓣減壓術在救治雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2012，9（26）：46-47；50.

［2］丘學才，常魏，張麗娟，等.雙側開顱去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷療效觀察［J］.山東醫藥，2010，50（2）：60-61.

［3］江基堯，朱波，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南［M］.3版.上海：第二軍醫大學出版社，2007：31-35.

［4］陳宏尊，黃媛.重型顱腦損傷繼發腦梗死臨床特征及危險因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（7）：15-17.

［5］汪明義.去骨瓣減壓術治療雙側不對稱性重型顱腦損傷患者的療效及預后［J］.河北醫藥，2013，35（9）：1 329-1 331.

［6］李天棟，李建亭，蔣曉星，等.平衡減壓救治重型顱腦損傷的臨床研究［J］.實用醫學雜志，2006，22（4）：393-395.

［7］費冰，凌杰.雙側去骨瓣減壓術在雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床效果研究［J］.中國醫藥導報，2014，11（5）：50-52.

［8］衛德來.雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：510-511.

（收稿2014-07-21）

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1673-5110（2015）11-0119-02