顯微手術治療60例顱內前循環動脈瘤療效分析

成朋貴江蘇揚州市第一人民醫院神經外科 揚州 225000

顯微手術治療60例顱內前循環動脈瘤療效分析

成朋貴
江蘇揚州市第一人民醫院神經外科 揚州 225000

目的 探討顯微鏡下顱內前循環動脈瘤的手術策略、術中處理及療效。方法 分析60例患者63個前循環動脈瘤的臨床資料，其中頸內動脈瘤28個，前交通動脈瘤20個，胼周動脈瘤2個，大腦中動脈瘤13個。所有病例均行顯微外科治療。結果 采用顯微手術成功夾閉57例前循環動脈瘤，3例動脈瘤行包裹治療，無術中死亡病例，術后35例恢復良好，12例有輕度神經功能障礙，8例重度神經功能障礙，死亡5例。結論 顱內前循環動脈瘤急性期顯微手術治療效果明顯，可有效防止再出血及腦血管痙攣，改善患者預后。

顱內前循環動脈瘤；蛛網膜下腔出血；顯微手術

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血（SAH）最常見的病因，致殘率、病死率均較高，而前循環動脈瘤占各種顱內動脈瘤的82.5％［1］，以前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈等血管為好發部位，動脈瘤位置較深且與周圍結構關系復雜，重要穿支動脈多，手術顯露難度大、操作空間小。我科自2008-03—2013-12采用顯微手術夾閉治療前循環顱內動脈瘤60例，取得較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男26例，女34例；年齡33～67（51.3±4.6）歲。臨床表現為突發腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等，伴癲癇6例，動眼神經麻痹14例，不同程度偏癱20例；根據Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級26例，Ⅲ級17例，Ⅳ級14例，Ⅴ級3例。

1.2 影像學檢查 所有病例均行頭顱CT檢查提示自發性蛛網膜下腔出血，其中16例合并顳葉腦內血腫，12例合并額葉腦內血腫，伴急性腦積水9例，出血破入腦室6例。所有病例行螺旋CT腦血管造影（CTA）檢查，59例行DSA檢查，其中45例動脈瘤經3D-DSA確診，1例因腦疝需急診手術未行DSA檢查，動脈瘤位置分布情況：頸內動脈動脈瘤28個（后交通動脈瘤24個，脈絡膜前動脈瘤2個，眼動脈瘤1個，頸內動脈分叉部動脈瘤1個），前交通動脈20個，胼周動脈瘤2個，大腦中動脈瘤13個；多發動脈瘤3例。

1.3 手術治療 本組病例均行顯微手術治療；于發病24h內手術者3例，72h內手術者12例，1周內手術者38例，2周后手術者7例。手術除2例胼周動脈瘤采用縱裂入路外，其余動脈瘤均采用標準翼點入路或擴大翼點入路，切口起自于耳屏前約1cm、顴弓上緣向上向前，終止于中線發髻內或中線旁3cm。骨窗盡量靠近顱底，充分磨除蝶骨嵴，術中耐心打開側裂池釋放腦脊液，充分顯露載瘤動脈和瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾、多瘤夾夾閉瘤頸，合并腦內血腫者需同時清除腦內血腫，血腫破入腦室或合并腦積水者需行腦室外引流，動脈瘤夾閉后常規采用3％罌粟堿和尼莫地平稀釋液沖洗手術野，減少腦血管痙攣。63個動脈瘤行動脈瘤瘤頸夾閉60例，行動脈瘤包裹3例；術中同時夾閉后交通動脈瘤及大腦中動脈瘤3例。術中見前交通動脈瘤瘤體朝前方8例，下方8例，上方4例；后交通動脈瘤瘤體均朝向后方；大腦中動脈瘤瘤體呈球狀突起指向血管走行遠端。

2 結果

本組60例患者63個前循環動脈瘤，顯微手術成功夾閉57例前循環動脈瘤，3例動脈瘤行包裹治療，無術中死亡病例，術后35例恢復良好，12例輕度神經功能障礙，8例重度神經功能障礙，死亡5例。

3 討論

顱內動脈瘤是顱內動脈壁上得異常膨出，是引起自發性蛛網膜下腔出血的主要原因，研究認為，85％的蛛網膜下腔出血由動脈瘤破裂引起［2］。臨床上以自發性腦出血、腦血管痙攣、動眼神經麻痹以及一些全身癥狀為主要表現，致殘率和致死率均較高，及時準確的診斷和有效的治療是降低致殘率和病死率的關鍵。

3.1 術前影像資料分析 目前CTA已是顱內動脈瘤的常規檢查方法，但CTA還是有其不足之處，DSA仍被認為是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，特別是3D-DSA。本文59例行DSA檢查，其中45例動脈瘤經3D-DSA確診，1例因腦疝需急診手術未行DSA檢查。術前認真閱讀患者的影像學資料，包括CTA、MRA、DSA片，特別是3D-DSA，可從不同角度觀察動脈瘤的形態、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向、動脈瘤與載瘤動脈及穿支動脈的關系，術前充分評估手術難度，做到心中有數，盡可能全面了解動脈瘤。

3.2 手術時機 動脈瘤的手術時機仍有爭論，有作者［3］主張，只要不是雙側瞳孔散大和瀕死狀態者，均應積極手術，動脈瘤夾閉后可進行積極的抗腦血管痙攣治療。但也有作者［4］認為，應該根據Hunt-Hess分級選擇手術時機，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級動脈瘤患者盡早診斷和治療，Hunt-HessⅣ級在出血3d后血管痙攣嚴重者應待其緩解后再行治療，Ⅴ級療效極差，無論是否手術結果極差。我們的體會是，應根據患者術前Hunt-Hess分級、顱內壓情況、腦血管痙攣程度綜合分析，Hunt-HessⅣ～Ⅴ級、顱內壓高、重度腦血管痙攣致嚴重腦缺血或腦梗死患者，應避免早期手術。

3.3 手術技巧與術中注意事項 手術夾閉動脈瘤術中必須充分顯露載瘤動脈和瘤頸，能否顯露前循環動脈瘤及各腦池是手術的關鍵，我們的體會是術中一定要耐心打開側裂池釋放腦脊液，如因腦組織水腫分離外側裂困難，在腦組織回縮及腦壓部分下降后輕輕抬起額葉打開部分視交叉池、頸動脈池的蛛網膜，待腦組織進一步回縮后再充分打開側裂池，充分顯露頸內動脈及分支、大腦前動脈、大腦中動脈等結構。顯露過程中要隨時調整手術顯微鏡和手術床的角度，能夠獲得滿意的術野要求。所以，要使骨窗盡量靠近顱底，充分磨除蝶骨嵴，腦池蛛網膜的開放不要拘于固定的模式和順序，以能夠充分開放側裂池，減少腦組織牽拉破壞為原則。

對于單純性顱內動脈瘤，可取得較滿意的夾閉，然而對于復雜顱內動脈瘤而言，手術治療需要組合方式處理［5］，術中需充分顯露，對于寬頸、瘤體大或不規則、內含硬化斑塊或血栓的復雜動脈瘤，必須給予電凝塑型使之縮小，暫時阻斷供應血管，在保證安裝瘤夾的空間后切除瘤體，可達到滿意的夾閉。

選擇合適的動脈瘤夾、多瘤夾夾閉及夾閉瘤頸的方法也是成功夾閉動脈瘤的重要環節。本組16例采用2個以上瘤夾夾閉瘤頸，反復調整瘤夾直至夾閉滿意。本組7例巨大動脈瘤，4例取得良好鉗夾效果，3例因顯露困難或有重要穿支血管從動脈瘤壁發出，行動脈瘤孤立加包裹術。

3.4 術中動脈瘤破裂及處理 顱內動脈瘤術中破裂出血可發生于任何環節，結果將是災難性的，致殘率及致死率較高［6］。我們的體會是，擺體位時，頭部輕度抬高有利于降低顱內壓，安裝頭架時，腦釘固定使患者頭稍下垂，肩下墊軟枕，使顴突部處于最高點，以利于腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，便于術中動脈瘤暴露和減輕牽拉力量。麻醉誘導氣管插管時，應避免劇烈咳嗽及血壓波動，盡量保持血壓平穩，麻醉要達到適當深度。分離和夾閉動脈瘤時，采取控制性低壓，血壓控制在90/60mmHg左右。常規準備兩臺吸引器，一臺由助手吸除手術野積血暴露動脈瘤破口，另一臺由術者操作，尋找出血部位，對準破口吸除出血，以利解剖瘤頸夾閉動脈瘤。避免顱內壓突然波動或降低，牽拉腦組織要輕柔，不要粗暴和過分牽拉。解剖瘤頸前臨時阻斷載瘤動脈近端，必要時臨時阻斷載瘤動脈遠端，孤立動脈瘤后盡快準確夾閉瘤頸，夾閉時注意避免夾到動脈穿支。本組發生動脈瘤破裂7次，采用上述方法均順利夾閉，未發生嚴重并發癥。

3.5 腦血管痙攣的防治 患者發生腦血管痙攣導致腦缺血、梗死與水腫是術后死亡或致殘的主要原因，發生率為35％～60％［7］。術中對入路所經過的各個腦池和蛛網膜下腔內積血盡量沖洗干凈以減少其對腦血管的刺激，分離載瘤動脈時，盡量減少對其的干擾；術中常規采用3％罌粟堿和尼莫地平稀釋液沖洗手術野，減少腦血管痙攣。本組仍有12例發生腦血管痙攣，經抗腦血管痙攣治療后8例恢復良好，4例遺留神經功能障礙。

總之，顯微手術治療前循環動脈瘤效果可靠，可有效防止再出血及腦血管痙攣，改善患者預后，及早診斷動脈瘤、掌握好手術時機、熟練的顯微操作技術是提高手術療效和降低手術并發癥的關鍵。

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（收稿2014-07-19）

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1673-5110（2015）11-0125-03