丙硫氧嘧啶致抗中性粒細胞胞漿抗體陽性小血管炎1例

姜怡雯，吳逢波，徐

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

丙硫氧嘧啶致抗中性粒細胞胞漿抗體陽性小血管炎1例

姜怡雯，吳逢波，徐

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

[1]Haubitz M.ANCA-associated vasculitis：diagnosis，clinical characteristics and treatment[J].VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten，2007，36：81-89.

[2]Dolman KM，Gans RO，Vervaat TJ，et al.Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy[J].Lancet，1993，342：651-652.

[3]董立新，郭義娟，胡素芹.丙硫氧嘧啶誘發抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎7例臨床分析[J].世界臨床藥物，2011(32)：106-109.

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R969.3；R977.1+4

D

1006-4931(2015)23-0252-02

2015-07-24)

患者，女，23歲，因“發現頸部腫塊6+年，消瘦1-年，咳嗽、咳痰7+天”于2015年3月27日入住華西醫院腎內科。6+年前（2008年 9月），患者出現頸部包塊、右眼突眼，當時無怕熱、多汗、多食、消瘦等不適，于我院門診診斷為“甲狀腺功能亢進”，平素口服“丙硫氧嘧啶片（PTU，上海朝暉藥業有限公司，批號不詳）100 mg qd”，定期于我院門診監測甲狀腺功能、血常規，后規律減量至50 mg，隔日1次。2-年前，于外院行剖腹產時未提示腎功能異常。1-年前，無明顯誘因出現消瘦，當時無多飲、多食、乏力、頭暈、納差等癥狀，無泡沫尿、血尿、夜尿增多等不適，未予重視。7 d前，出現咳嗽、咳痰，痰中帶血，不伴發熱、黑便、嘔血等癥狀，入當地醫院查血紅蛋白（Hb）52 g／L、肌酐845.25 μmol／L，胸部CT示兩肺炎癥（需除外過敏性肺炎和孢子蟲肺炎），遂入我院就診。入院時體格檢查示體溫（T）36.7℃，脈搏（P）90次／分，呼吸（R）22次／分，血壓（BP）132／64 mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，無瘀血、瘀斑；心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音；雙下肢未見水腫。輔助檢查血常規示白細胞計數（WBC）5.73×109／L，Hb 58 g／L，紅細胞計數(RBC)1.99×1012／L；血生化示白蛋白27.7 g／L，尿素14.00 mmol／L，肌酐636.0 μmol／L。鐵參數示鐵 3.80 μmol／L，未結合鐵 25.40 μmol／L，總鐵結合力29.20 μmol／L，血清鐵飽和度13.0%，轉鐵蛋白1.66 g／L，鐵蛋白168.30 ng／mL。腎小球濾過率（eGFR）6.66 mL／（min·1.73 m2）；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性（1∶10），髓過氧化物酶7.8，彈性蛋白酶4.3；尿常規示隱血 3+，尿蛋白 3+，鏡檢白細胞6／HP，紅細胞 53／HP。4月7日左側腎臟穿刺活檢病理示符合ANCA相關性血管炎引起的新月體性腎小球腎炎（Ⅲ型），向硬化性腎小球腎炎進展；電鏡示腎小球呈缺血硬化改變。患者入院后即停用PTU，予抗真菌及細菌感染，血漿置換5次，甲強龍40 mg靜脈滴注抑制免疫反應，予血液透析、紅細胞懸液輸注3.5 U糾正貧血、抑酸、保胃、補鈣、補鐵、利尿消腫等對癥支持治療。住院治療后，患者面部水腫較前減輕，雙下肢及會陰處已無明顯水腫，無咳嗽咳痰，無心累、氣促等，夜間無陣發性呼吸困難等癥，可平臥，病情穩定。

討論：血管炎是一組由不同病因引起而導致的血管壁炎癥。ANCA是以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，是部分小血管炎的特異性血清學診斷工具。臨床把ANCA陽性的小血管炎稱為ANCA相關性小血管炎。ANCA相關性小血管炎是一組小血管自身免疫性炎癥性復發／緩解的進展性疾病，累及全身多個臟器[1]。PTU作為抗甲狀腺藥物，用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥，其藥品說明書中的不良反應包括皮疹或皮膚瘙癢，白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥較少。

1993年 Dolman等[2]首次報道 PTU可引起ANCA陽性小血管炎，此后國內外陸續有類似病例報道。PTU致ANCA相關小血管炎主要特點為：1)有服用PTU的病史，停藥后癥狀和體征緩解，抗體滴度下降；2)P-ANCA檢測呈陽性或滴度升高；3)伴發熱、乏力及體重下降等全身性表現；4)有多臟器損害表現，如腎臟、肺、關節、皮膚及血液系統等；5)組織活檢可見血管炎表現；6)可發生多克隆免疫反應，產生識別多種靶抗原的ANCA，也可同時產生ANA。具備以上1)，2)和（或）5)者可確診[3]。此例患者服用PTU6年，ANCA呈陽性，腎組織活檢見血管炎，符合診斷。PTU致 ANCA陽性小血管炎機制尚未明確，PTU與ANCA特異性抗原的相互作用可能是引起血管炎的主要機制[4]。PTU在中性粒細胞中聚集，被髓過氧化物酶（MPO）和過氧化氫氧化成有活性的中間代謝產物，然后與蛋白質共價結合，激活T細胞，T細胞同時激活B細胞生成ANCA。由于PTU致ANCA相關小血管炎多有抗 MPO抗體，在國內外報道的病例中，87%的患者MPO-ANCA陽性[5]。臨床 PTU隨著治療時間的延長，血管炎的發生率升高。PTU誘發的ANCA陽性小血管炎可發生于服藥中各個時期。