胃痛還是心痛

陸鵬娟?吳雙磊

〔關(guān)鍵詞〕軀體化障礙;認知行為療法;輔導(dǎo)個案

一、基本信息

來訪者，峻，男，初二年級學(xué)生，成績中等。

來訪者主訴：上學(xué)期開始，經(jīng)常感覺惡心、胃痛、干嘔，無食欲。醫(yī)院檢查診斷為胃炎，服藥治療但未見好轉(zhuǎn)，本學(xué)期開學(xué)后胃痛、干嘔癥狀明顯，特別是睡覺前、晨起后、上學(xué)出門前。臨床醫(yī)生建議看心理咨詢師。

在校上課期間，某節(jié)課上，一位同學(xué)正在分享專題報告——《中國教育現(xiàn)狀》，其間列舉種種目前教育的問題與現(xiàn)實困惑，峻突然感覺惡心，并有強烈的干嘔反應(yīng)。之后，家長發(fā)現(xiàn)凡涉及與上學(xué)、考試有關(guān)的話題和情境，峻都會有干嘔、反胃、惡心癥狀。

某醫(yī)院心理門診診斷：抑郁傾向、自責(zé)傾向。

《中小學(xué)心理健康量表》（MHT）：學(xué)習(xí)壓力、自責(zé)傾向、軀體化癥狀三項得分高于常模。

二、簡要分析

根據(jù)CCMD-3，軀體化障礙主要表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），常存在明顯的抑郁和焦慮。根據(jù)來訪者主訴及醫(yī)學(xué)診斷，來訪者特殊情境（應(yīng)激）引起的胃痛、嘔吐、惡心、反胃等癥狀，可以診斷為軀體化障礙。

治療方法：綜合治療，即藥物治療結(jié)合心理治療。來訪者在某醫(yī)院心理門診就診后，遵醫(yī)囑服用抗抑郁藥物。每周到心理老師處接受咨詢。

咨詢目標：改變不合理認知，逐步緩解胃部不適癥狀。

干預(yù)計劃

序號 會談主題內(nèi)容

1 建立咨訪關(guān)系，評估及設(shè)定目標

2 認知、情緒、行為評估

3 收集、歸納曲解的自動想法

4 檢驗并調(diào)整曲解的自動想法

5 挖掘中間信念

6 檢驗、質(zhì)疑及調(diào)整中間信念

7 揭示核心信念

8 調(diào)整核心信念

9 行為干預(yù)

10 結(jié)束治療，預(yù)防復(fù)發(fā)

三、過程片段記錄

咨詢師：你好！我們按照慣例，依然對本周心理狀態(tài)評估打個分數(shù)。（0～10分，分別表示“非常棒～極度糟糕”）

來訪者：7分。

咨詢師：上次你的分值是6分，本周是7分，說明情況有點不好，你來解釋一下這個打分的結(jié)果。

來訪者：上次6分是因為胃痛的頻率一周發(fā)生三次，這周我發(fā)生了四次，只上了一天課。

咨詢師：你的解釋是根據(jù)胃痛頻率來評價的，對心理狀態(tài)的評估只是一種檢測，治療效果的產(chǎn)生需要一個過程，只要我們努力，相信會看到效果的。

咨詢師：你還記得我們上次談話最后預(yù)置的今天要談的主要內(nèi)容嗎？

來訪者：記得，你上次說要和我一起來揭示核心信念。

咨詢師：你還記得我們的預(yù)置話題，真是太棒了，說明你很用心。今天我們就按既定內(nèi)容進行。

咨詢師：我看了你通過電子郵件發(fā)過來的家庭作業(yè)，做得很好，你把自己的自動想法描述得很詳細，很有價值。你在《功能失調(diào)性自動想法記錄表》中有這樣的記錄：“我今天胃痛、惡心，又沒有上學(xué)，要完蛋了。”你評價自己要完蛋了，這意味著什么？

來訪者：因為胃病，常常缺課，肯定完蛋啊。

咨詢師：生病在家休息，也在情理之中啊。你在擔心什么？

來訪者：我已經(jīng)有將近半個學(xué)期在家休息，每天靠自習(xí)，學(xué)習(xí)效果和在校同學(xué)不能比，加上我本來就樣樣不如別人。

咨詢師：半個學(xué)期沒有在校上課，是挺讓人擔心的，看得出你是個對自己有很高要求的同學(xué)。你說你本來就樣樣不如別人，這意味著什么？

來訪者：我本來還算成績中等，是我媽媽說我樣樣不如別人，時間久了，我也覺得就是這樣。

咨詢師：媽媽在什么情境下說了這樣的話？

來訪者：我媽媽是公司經(jīng)理，算是女強人吧，我家一切都是媽媽說了算，但是她又沒時間管我的學(xué)習(xí)，每次考試考到中等（我最好的成績也是班級中等），她都會惡狠狠地說：“你怎么樣樣不如別人！”更別說我考砸的時候了。

咨詢師：你說你最好成績也是班級中等，那么是不是幾乎每次考試后都得不到媽媽的積極回饋？

來訪者：是的。

咨詢師：媽媽說這樣的話，你的感受是什么？

來訪者：我真的很差！

咨詢師：這對你來說意味著什么？

來訪者：媽媽不愛我！

咨詢師：你說“你很差”就意味著“媽媽不愛你”？

來訪者：是的，如果她愛我，就會接納我的優(yōu)點和缺點。

咨詢師：那這么多年來，有沒有感受到媽媽愛你的時候？

來訪者：嗯，比如我生病的時候，她還是很愛我的，會請假陪著我，給我講故事，做我喜歡的飯菜，感覺還是不錯的。

咨詢師：那你昨天因為胃痛沒來上學(xué)，是否感受到了媽媽的愛？

來訪者：當然啦！這半年我身體不好，媽媽已經(jīng)盡可能推掉很多工作，盡量花時間陪我，和我一起散步、聊天、讀書。昨天我們比賽“對對聯(lián)”，媽媽都驚訝我的水平已經(jīng)超過她了。而且，我的計算機水平比媽媽高，她也沒想到。昨天她夸我了。

咨詢師：有媽媽陪伴，你的感覺是什么？

來訪者：好幸福！媽媽還是很愛我的。

咨詢師：昨天你不是胃痛、惡心嗎？

來訪者：早上起床后就惡心，吃不下早飯。媽媽說不舒服就不要上學(xué)了。白天在家有媽媽陪我，就沒有再惡心。

咨詢師：前天學(xué)校里發(fā)生了什么事情嗎？

來訪者：正常的上課、下課、寫作業(yè)啊，沒有什么特別的……哦，對了，放學(xué)前老師布置下來第二天要數(shù)學(xué)測驗。endprint

（來訪者突然惡心、干嘔）

咨詢師：放松一點……

（5分鐘后）

咨詢師：好些了嗎？

來訪者：嗯。

咨詢師：我們可以談?wù)剟偛诺膼盒膶δ銇碚f，意味著什么嗎？

來訪者：我想起數(shù)學(xué)測驗很可能會考砸，我這樣不如別人，媽媽肯定更不愛我了。

咨詢師：你的意思是如果考試考砸，媽媽就更不愛你。如果不考試，生病在家，媽媽還是很愛你的。

來訪者：好像是這樣。

咨詢師：你今年是初二，以前出現(xiàn)過這樣的感覺嗎？

來訪者：以前還好，沒有啊。現(xiàn)在初二了，老師、家長經(jīng)常會說中考之類的話題，學(xué)業(yè)也越來越重，我覺得難以應(yīng)付。

咨詢師：哦，是學(xué)業(yè)的壓力還是媽媽的高要求讓你難以應(yīng)付？

來訪者：兩者兼有吧。

咨詢師：所以呢？

來訪者：所以，我就生病。哦，是的，所以我就生病。

咨詢師：那是不是生病了，一切就解決了呢？

來訪者：這倒也不是。

咨詢師：你不是覺得媽媽不愛你嗎？這下感覺到媽媽愛你了，還有什么沒有解決呢？

來訪者：看到家長因為我生病而著急，請假陪我，我會很難過。

咨詢師：難過？具體是指什么？

來訪者：我覺得對不起他們，都是因為我不好，才會影響他們的工作，害他們?yōu)槲覔摹?/p>

咨詢師：看得出，你是很心疼爸爸媽媽的。

來訪者：嗯，心疼是心疼，都是因為我啊，我真差勁。

咨詢師：從我們剛才的討論可以看出，你認為自己的負性核心信念是“媽媽不愛我、生病可以讓媽媽愛我、我很差勁”。請回家做一份作業(yè)——《重建合理核心信念表》，對每一個負性核心信念進行思考，考慮是否可以用合理核心信念將其替代。我知道，這可能有一定的困難，當你需要幫助時可以和我郵件聯(lián)系。

重建合理核心信念表

負性核心信念：

當前你對負性核心信念的相信程度：（0～100%）

本星期你相信的最大程度？

（0～100%）

本星期你相信的最小程度？

（0～100%）

駁斥負性核心信念;支持合理核心信念的依據(jù) 對支持負性核心信念的依據(jù)進行重新改版

來訪者：好的。

咨詢師：最后，我們花幾分鐘時間小結(jié)一下我們今天的會談。我們的咨詢進行到現(xiàn)在階段，你的投入狀態(tài)很不錯。我們確認了負性核心信念：媽媽不愛我、生病可以讓媽媽愛我、我很差勁。還布置了新的家庭作業(yè)，你有什么補充嗎？

來訪者：我對自己的心理狀態(tài)進行了評估。

咨詢師：是的。你對今天的咨詢有什么感受？

來訪者：我很驚訝！原來，我胃痛、惡心都是一種語言——媽媽不愛我。

咨詢師：這就是負性核心信念，你還有什么顧慮或其他問題？

來訪者：我擔心媽媽真的不愛我了。

咨詢師：這個問題你會在接下來的作業(yè)完成中找到答案，我們也會在下次會談中討論。

來訪者：好的，我會做好你布置的新的家庭作業(yè)。

四、個案評價

1.關(guān)系的建立

咨詢師是此來訪者預(yù)備年級時的班主任、現(xiàn)在的心理老師，彼此有一定了解，決定咨詢也是來訪者本人和家長的共同意愿，所以，平等、信任的咨訪關(guān)系的建立還是比較容易的。

2.目標的商榷

咨詢目標是由咨詢師和來訪者共同協(xié)商確定的，因為來訪者有醫(yī)生建議服藥治療來緩解抑郁癥狀，我們根據(jù)CCMD-3軀體化癥狀的相關(guān)描述及量表診斷結(jié)果，對自責(zé)傾向、學(xué)習(xí)壓力、軀體化癥狀進行關(guān)注，將咨詢目標定為：改變不合理認知，逐步緩解胃部不適癥狀。采用認知行為療法（CBT）進行干預(yù)并商討確定了每次咨詢的目標。

3.咨詢技術(shù)的使用

本個案是咨詢師學(xué)習(xí)認知行為療法的過程中正在進行的個案，咨詢師根據(jù)來訪者的情況認為此個案可以嘗試用認知行為療法干預(yù)，并在咨詢中盡可能遵循CBT的要求及規(guī)范。在咨詢中使用到的技術(shù)有認知干預(yù)技術(shù)中的質(zhì)疑曲解自動想法技術(shù)、蘇格拉底式對話、逐級追溯推導(dǎo)及家庭作業(yè)等。

4.當事人的改變

當事人在咨詢后期階段，胃部不適癥狀已經(jīng)得到很好控制（治療前一日數(shù)次到治療后期偶爾一次），認知調(diào)整效果也較明顯，對“媽媽的愛”有新的認識：媽媽是很愛我的，當然，看到我成績不太理想會擔心也是為人之母的常情，當她知道我在盡力，就會給我肯定！

暑期（治療結(jié)束后），來訪者主動提出去拜訪一位親戚，這是來訪者非常崇拜的長者（九十高齡，詩人），父母非常支持并陪同前往。此次拜訪給來訪者很大的動力，過程中感受到父母的支持，長者又使來訪者對自身的成長目標有了更深的體會。新學(xué)期，來訪者正常上學(xué)，沒有不適之感。

5.咨詢倫理

因為在學(xué)校做個案，學(xué)生和家長都非常擔心是否會讓同學(xué)、班主任、校方領(lǐng)導(dǎo)知道，會對學(xué)生有不利影響，在輔導(dǎo)過程中，來訪者并沒有特殊的需要啟動“危機干預(yù)”的情況。咨詢過程中，咨詢師時刻關(guān)注平等的咨訪關(guān)系、保密的咨詢原則，這對咨詢順利進行提供了保證。

（作者單位：上海復(fù)旦大學(xué)第二附屬中學(xué)，上海，200433）

編輯/丁堯 終校/于洪endprint